DRGs(医保支付方式介绍)[精].ppt

医保支付方式介绍 2011-4 北京医院概况 建筑面积 227788平方米 床位 1100张 职工 2634人 正副主任医师、正副教授 455人 博士、硕士 489人 临床和医技科室 40个 北京医院设备概况 总价值 超过10亿人民币 50-100万医疗设备 170台 100万以上医疗设备 170台 MRI（3.0T/1.5T）、64排多螺旋CT、PET/CT、呼吸门控装置直线加速器、立体模拟定位系统 亚洲首台全自动血库系统 一、国内外支付方式简介 二、我国价格政策 三、支付方式改革的趋势与必然 四、DRGs介绍 五、我国目前情况举例 一、国际实施收费的主要方式 按服务项目收费 按服务单元收费 按人头收费 按住院床日收费 按单病例收费 按疾病诊断相关分组定额（DRGs) 我国目前实行的医疗服务收费方式主要是按服务项目收费 发达国家和地区：除台湾按项目付费外，均采取按病种付费的方法。 限住院------德国 限病种 二、我国的价格政策 1、 政府定价 2、 政府指导价 3、 自主定价 我国价格政策的特点 1. 执行政府定价或指导价 2. 价格水平不统一（省市） 3. 费用结构不合理（检查、卫生材料、床 位、护理、技术劳动---手术） 4. 动态管理欠缺 北京市医疗服务价格水平与全国水平相比突显结构不合理 价格曲线显示普遍低于全国平均价格水平的项目大多是体现医务人员价值的技术劳务性价格。 价格曲线显示普遍高于全国平均价格水平的项目大多是仪器检查或检验项目。 北京市部分手术项目价格 北京市部分卫生材料价格 我国医疗服务价格的改革 一、规范医疗服务价格项目 《全国医疗服务价格项目规范》 国家管项目 地方管价格 二、单病种的付费方式（项目付费） 三、DRGs的支付方式 四、多种支付方式并存 三、支付方式改革的趋势与必然 1、医疗费用的不断增长 2、医疗技术的不断更新 3、公立医院改革 4、社会老龄化 5、物价与医保之间关系 四、DRGs介绍 （一）DRG国内外发展状况 DRG是Diagnosis Related Groups的简称，意思是建立在诊断相关组(DRG)基础上的付费系统 1、 DRG起始于七十年代的美国 2、3M公司在八十年代完善 3、作为美国HCFA（国家卫生财政管理局 CMS前身）医疗保险付款制度的基础依据 4、DRG主要根据主要诊断、次要诊断、手术、合并症、年龄、是否死亡进行分组 5、根据病情的严重程度和医疗服务的强度对每个DRG分别指定价格 英国： 1986年开始进行DRG的研究，并形成了卫生保健资源分组（Healthcare Resource Groups，HRGs），主要用于卫生资源的管理和医疗的评价 欧洲国家： 或者自主开发了本国DRG（荷兰、法国等），或者在美国、德国的帮助下开发本国DRG（瑞士、意大利等） 亚洲国家 韩国、日本、新加坡、中国台湾地区 （二）DRGs在我国的研究和实施 天津马俊、解放军二炮总医院张力的病例分型技术（CC-DRG) 北医三院胡牧在北京市政府支持下，在澳大利亚DRG的基础上开发了一套北京DRG分组系统，计划在近期试点。 国内的DRG系统化研究及应用研究甚 少，只能进行一些小规模的部分病例的 实验性研究和探索，缺少系统性和科学 性，仅仅局限在分组层面 （三） DRG优势 1、提高效率 医院在提供医疗服务前就已知该组疾病资源消耗的最高限额，从而促使医院为获得盈余主动降低经营成本 2、抑制不合理增长的医疗费用过度医疗 （四）DRGs存在的问题 1、分解住院和费用转移 分解住院：增加医保和患者负担 增加门诊服务：门诊费用上涨 解决方法： 2、医院就高收费 将病人的诊断有意的向高的DRG组别转移 ★解决方法： 卫生行政机构应定期对疾病诊断情况进行抽查，因为疾病严重程度是建立在诊断代码的基础上，同时要建立相关的惩罚措施 3、减少服务，降低质量 医院取消必要的临床服务项目导致医院服务质量降低，医疗资源使用不足 解决方法： 为防止医疗质量下降，需要配合增加众多的医疗质量指标对医院医疗质量进行控制，另外要有相应的临床路径对医疗行为加以约束 4、抑制新技术、新卫生材料的使用 ★解决方法： 对采用新技术、新方法治疗的医院，DRG支付标准应给予额外支付，最大限度地支持医学创新，促进医学技术进步 DRGs与单病种的区别 临床路径与单病种 卵巢良性肿瘤临床路径 （征求意见稿） 一、卵巢良性肿瘤临床路径标准住院流程 （一）适