病例分析题(内科).doc

PAGE 2012年上海市住院医师规范化培训结业综合考核 病例分析样题 题干：男性，76岁。入院前3小时突发意识丧失，呼之不应，面色苍白、全身冷汗，无口吐白沫、无四肢抽搐及大小便失禁。持续约5分钟后自行清醒，诉头晕、心前区闷痛。急送医院途中，呕吐1次，为胃内容物。 T 36℃ 推车入病房，平卧位，神志清楚，急性病容，表情痛苦，面色苍白。皮肤黏膜未见紫绀、黄染。颈静脉无怒张。心尖搏动未见弥散，未触及震颤，叩诊心脏浊音界稍向左下扩大，心率59次/分，心律齐，未及杂音。两肺呼吸音粗，两下肺底可及极少量细湿罗音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未及，移动性浊音（—）。 实验室检查： 血常规WBC11.5×109/L，N 0.61。 胸片：两肺纹理稍增多，主动脉增宽，心影增大，符合主动脉型心脏改变。 对应考住院医师的提示：口试将完成以下3项内容： 1.为对该患者进行正确的病例分析，您需要补充的资料可向考官询问？ 2.您将根据所得的资料主动进行规范化病例分析程序。 3.最后您需回答4个本学科的专业问题。 完整病例： 李××，男性，76岁。入院前3小时饮2两白酒后，洗脚站立时突发意识丧失，呼之不应，面色苍白、全身冷汗，无口吐白沫、无四肢抽搐及大小便失禁。持续约5分钟后自行清醒，诉头晕、胸前区闷痛，1小时以上，含服硝酸甘油缓解不明显。急送医院途中，呕吐1次，为胃内容物。胸痛发展为压榨样，发作持续达3小时。既往有“冠心病”史4年余，平时服用麝香保心丸、丹参，偶有胸闷发作，无胸痛，快步走时感气促，无夜间阵发气急及端坐呼吸。有“高血压”史10年，最高血压190/110mmHg，服用络活喜，血压控制尚可。4年前曾患有“脑梗死”，继之右侧肢体麻木、肌力减退至今。有“糖尿病”史3年，服用达美康，血糖控制较理想。有长期吸烟史（30年以上），1包/日，饮白酒2两/每天（25年）。 体检：T36℃ 推车入病房，平卧位，神志清楚，急性病容，表情痛苦，面色苍白。皮肤黏膜未见紫绀、黄染。颈静脉无怒张。心尖搏动未见弥散，未触及震颤，叩诊心脏浊音界稍向左下扩大，心率52次/分，心律齐，未及杂音。两肺呼吸音粗，两下肺底可及极少量细湿罗音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未及，移动性浊音（—）。左侧肢体肌力Ⅴ°，右侧Ⅳ°，生理反射存在，病理征未引出。 辅助检查： （1）心电图 窦性心律，心室率52次/分；Ⅱ、Ⅲ、avF见病理性Q波，ST段Ⅱ、Ⅲ、avF弓背向上抬高0.25 mv -0.4mv；ST段V4、V5压低0.1 mv -0.2mv；RV3、4、5及V7、8、9导联无急性ST段抬高，无异常Q波；P-P规则，R-R规则，P-R无固定关系，房率＞室率，心房率80次/min，心室率52次/min。 （2）实验室检查 血WBC11.5×109/L，N0.61；即刻血糖12.2mmol/L；CPK94.3u/L（当天）、737u/L（24h）、2149u/L（48h，其中CK-MB146u/L）；LDH480 u/L（48h）；肌钙蛋白（+）；D—二聚体（+）；肝、肾功能无异常。 （3）胸片 两肺纹理稍增多，主动脉增宽，心影增大，符合主动脉型心脏改变。 得分要点： 1.还需要询问哪些相关的病史？（10分）归纳病史特点。（10分） 意识丧失的诱因：饮2两白酒后，洗脚站立时出现晕厥；（1分） 伴随症状、持续时间：意识清醒后继发症状：晕厥清醒后，出现胸痛，并发展为压榨样（1分），发作持续达3小时以上，含服硝酸甘油缓解不明显。（1分） 既往病史：既往有“冠心病”史4年余，（1分）平时服用麝香保心丸、丹参，偶有胸闷发作，无胸痛，快步走时感气促，无夜间阵发气急及端坐呼吸。（1分）有“高血压”史10年，（1分）最高血压190/110mmHg，服用络活喜，血压控制尚可。（1分）4年前曾患有“脑梗死”，继之右侧肢体麻木、肌力减退至今。（1分）有“糖尿病”史3年，服用达美康，血糖控制较理想。（1分） 有长期吸烟史（30年以上），1包/日，饮白酒2两/每天。（1分） （2）本病例的病史特点：①男性，老年；（1分）②饮2两白酒、洗脚站立时突发意识丧失持续5分钟；（2分）③清醒后持续胸前区压榨样闷痛3小时；（2分）④休息及含服硝酸甘油胸痛不能缓解。（2分）⑤有冠心病、高血压病、脑梗死、糖尿病史；（2分）⑥长期吸烟及饮白酒史。（1分） 2.还应做哪些体格检查？（10分） （1）补充体检的重点： 左侧肢体肌力Ⅴ°，右侧Ⅳ°（2分），生理反射存在（1分），病理征未引出。（1分） （2）本病例的查体特点为： ①心动过缓、面色苍白；（1分）②BP150/95mmHg；（1分）③表情痛苦；（1分）④双下肺极少量细湿罗音；（1分）⑤除右侧肢体肌力稍下降外，无其他神经系统阳性体征。（1分）总之本病例缺乏对诊断有特别提示作用的阳性