疾病诊断书写CMI值.pptx
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病案首页诊断书写与CMI值;;;;;;;;;;;;;;;;;;;
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疾病诊断书写规范.pptx
疾病诊断书写规范
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•诊断书写基本原则
•疾病诊断书写要点
•常见疾病诊断书写示例
•诊断书写常见问题及改进措施
PART01
诊断书写基本原则
准确性原则
1诊断要准确无误
疾病诊断必须根据患者的临床症状、体征、实验室及影像学检查结果进行综合分析，确保
诊断的准确无误。
2避免误诊
在诊断过程中，要注意排除其他相似疾病，避免误诊，对诊断不明确的疾病，应及时进行
进一步检查或观察。
3修正诊断
随着患者病情的变化或新信息的出现，应及时修正诊断，以确保诊断的准确性。
完整性原则
全面记录反映病情兼顾并发症
诊断应全面记录患者的疾病情况，诊断应准确反映患者的病
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正确书写疾病诊断和手术名称确书写疾病诊断和手术名称正确书写疾病诊断和手术名称正确书写疾病诊断和手术名称.ppt
正确书写疾病诊断和手术名称 市人民医院 凡住院病人的门急诊诊断，入院诊断、手术前后诊断、出院诊断（主要疾病、手术并发症、合并症、院内感染）病理诊断，都必须以客观事实为依据，以事实求是的科学态度，力求诊断全面、完整，诊断名称必须符合规范化的要求。即诊断尽量符合ICD-9的编码要求。 主要诊断的选择与填写要求 1.突出治疗的疾病 第一诊断要选择对健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的那个疾病，即入院主要治疗的疾病。 病案首页书写顺序要求第一诊断填写在主要诊断栏，其他诊断（可包括第一诊断）填入其它诊断栏。 病案首页书写顺序 A本科疾病在前，他科疾
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疾病诊断病历书写规范.pptx
疾病诊断病历书写规范;目?录;病历书写基本要求;病历书写的重要性;;病历书写的内容要求;;疾病诊断过程记录;;诊断依据;治疗方案及实施情况;病情观察与记录;病历中的医学术语使用;医学术语的定义与分类;在病历中，医生需使用专业的医学术语来描述患者的疾病和症状，如“肺炎”、“心肌梗死”等，以便于其他医生理解和参考。;避免使用非专业术语;感谢您下载包图网平台上提供的PPT作品，为了您和包图网以及原创作者的利益，请勿复制、传播、销售，否则将承担法律责任！包图网将对作品进行维权，按照传播下载次数进行十倍的索取赔偿！
;病历书写的常见问题及纠正方法;病历内容不完整;问题产生的原因分析;纠正方法与建议;病历
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疾病诊断名称书写规范.pptx
疾病诊断名称书写规范;目录;01;;;确定审计目标、范围，制定审计计划，组建审计团队。;能源审计的意义与效果;02;确保诊断名称能够准确反映患者的实际病情，避免误诊或漏诊。;;在书写诊断名称时，应遵循相关医学诊断标准的格式，确保诊断的规范性和准确性。;03;模糊不清问题剖析;歧义误解问题剖析;在没有明确约定的情况下，随意简化诊断名称中的词语或短语，导致信息丢失或误解。;04;在书写疾病诊断名称时，应准确使用医学术语，避免使用非专业、模糊不清的词汇，以确保诊断的准确性和可读性。;制定规范标准;启示;05;;;为了确保诊断名称的书写规范，相关部门采取了一系列监管措施，如建立诊断名称库、加强医疗机构
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正确书写疾病诊断和主要诊断的选择.ppt
*临床表现临床表现一般是不可以作为疾病诊断填写，要填写的应该是疾病。例如：痢疾都有腹痛，这时就不必将腹痛症状作为诊断填写了，但有的临床症状表现很重要，可以说明疾病的程度，如：腹水、尿潴留，这样的临床表现还是应该列上的，只是不要作为第一诊断，只有当出院时仍未找到病因、明确诊断的临床诊断，才能作为诊断填写。如:腹痛，头晕，消瘦等等。第23页，共33页，星期日，2025年，2月5日*临床表现也影响疾病编码
例如：1、下肢烧伤945.02、下肢烧伤Ⅲ度945.33、下肢烧伤Ⅲ度6%945.3948.1从上述例子可以看出疾病临床表现对编码的影响，当烧伤指明面积时，还可以加一个编码补充说明面积的大小。第2
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产科疾病诊断书写、主要诊断选择与编码的关系.doc
产科疾病诊断书写、主要诊断选择与编码的关系
现代医院2006年8月第6卷第8期ModemHospitalAug2006Vol6No8
产科疾病诊断书写,主要诊断选择与编码的关系
黄少芬梁连泰魏莉
THERELATIONBETWEENWRITINGOFGYNECOLOGlCALDIAGNOSIS.SELECTION0F
MAlNDlAGNOSSISANDlTSCODlNG
HUANGShaofen,LIANGLiantai,WEILi
【摘要】通过采用回顾性的方法,总结分析我院2004年1月～2004年12月产科出院病历疾病诊断,
主要诊断选择,编码存在的问题和原因.
【关键词】疾病诊断主要诊断
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正确书写疾病诊断和主要诊断选择.ppt
* 一定不要以疾病性质代替手术范围书写手术名称 一些以疾病性质为主书写的手术名称可以根据临床知识分析手术的情况。而有一些则无法分析。例如：阑尾脓肿切除术，可以判断临床手术是行阑尾且切除术。肝脓肿是行肝部分切除术，可是对于肾脓肿切除术才则不一定行全肾切除术。根据ICD-9-CM-3索引，对于仅指出疾病的性质的切除术都是按该部位的病损切除进行编码。 * 肿瘤的切除术的书写 不指明手术范围就会按该部位的病损切除术处理，这对于多数恶性肿瘤而言常常是与实际情况不相吻合。例如：肾盂癌切除术，一般都是行肾切除术，按肾盂病损切除术理就造成了分类错误，对于肿瘤根治术和改良根治术的操作术语，书写也一定要慎重，
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氯霉素相关疾病诊断与病历书写知识试卷.docx
氯霉素相关疾病诊断与病历书写知识试卷
1、下列哪项是高血压的常见并发症？
心脏病
糖尿病
肾功能衰竭
中风(正确答案)
2、对于急性阑尾炎，最常见的症状是？
恶心
腹痛(正确答案)
发热
食欲不振
3、下列哪种药物常用于治疗高血压？
阿莫西林
洛卡特普(正确答案)
布洛芬
氯霉素
4、哪种疾病是由细菌感染引起的？
流感
肺炎(正确答案)
艾滋病
糖尿病
5、下列哪项是糖尿病患者的常见症状？
多尿(正确答案)
低血糖
高血压
头痛
6、哪些因素是导致冠心病的危险因素？
吸烟
高胆固醇
肥胖
以上都是(正确答案)
7、下列哪种体征常见于肝硬化患者？
黄疸
水肿
蜘蛛痣
以上都是(正确答案)
8、慢
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脊髓疾病诊断.ppt
脊髓病变X线、CT诊断价值有限，MRI首选 椎管内肿瘤约占中枢神经系统肿瘤的15% 椎管内肿瘤的分类 髓内肿瘤 室管膜瘤 星形细胞瘤 髓外硬膜内肿瘤 神经鞘瘤 脊膜瘤 硬膜外肿瘤 转移瘤 淋巴瘤 一 髓内肿瘤 MRI 脊髓圆锥室管膜瘤 颈髓星形细胞瘤 二 髓外硬膜下肿瘤 神经鞘瘤 MRI 脊膜瘤 MRI 三 硬膜外肿瘤 MRI （二） 脊髓损伤 影像学表现 脊髓挫裂伤及脊髓横断 （三） 脊髓空洞症 临床与病理 （四） 椎管内血管畸形 椎管内血管畸形 感谢各位同学的支持与配合 不足之处望能提出宝贵见
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甲状腺的疾病诊断.ppt
甲状腺的疾病诊断 ——刘城 讲座 甲状腺解剖 甲状腺血管解剖 甲状腺动脉 甲状腺静脉 一.甲状腺及血管解剖 1.甲状腺解剖 2.甲状腺血管解剖 二.甲状腺血管检查方法 仪器 方法 彩色多普勒 三.正常甲状腺血管彩色多普勒超声表现 （一）正常甲状腺的声像图表现 1.甲状腺的毗邻结构——甲状腺前方为胸骨舌肌及胸骨甲状肌，外前方为胸锁乳突肌，两侧叶的后方为颈长肌，这些肌肉的回声均较甲状腺实质的回声低。左侧叶的后方还可见食管。其背侧的正常甲状旁腺不能被超声辨认。纵切喉返神经为条状低回声，右侧喉返神经位于甲状腺右叶与颈长肌之间，左侧喉返神
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肩袖疾病诊断.ppt
超声波检查缺点对小撕裂不能准确地判断其大小，而且很难区分小的撕裂和不完全断裂。对部分断裂灵敏度差，尤其是位于滑膜侧。对纵向断裂，由于缺乏三角肌下筋膜的轮廓挛缩易漏诊。对断裂肌腱的质量和肌肉萎缩的程度的判断不如MRI好。第62页，共90页，星期日，2025年，2月5日肩关节撞击和肩袖疾病的MRI肩关节MRI对评估疑有肩袖撕裂或肩部撞击综合症的病人非常适合，但需结合X片，因X片更好显示骨的继发改变，如肩锁关节周围改变，肱骨头与肩锁关节的位置关系以及肩峰的形态。MRI观察肩袖损伤应注意撕裂口大小，肌腱受累范围，肌腱边缘情况，肌肉萎缩和骨及继发改变。为了获得一个理想的信号，使用一个特制的肩关节表面线圈
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猫的疾病诊断与治疗.docx
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猫的疾病诊断与治疗
第一章猫的常见疾病概述
(1)猫作为一种受欢迎的宠物，在家庭中扮演着重要的角色。然而，猫同样容易受到各种疾病的侵袭，这些疾病可能由遗传、环境、饮食等多种因素引起。在猫的常见疾病中，猫瘟热、猫病毒性鼻气管炎、猫白血病等病毒性疾病是较为普遍的。此外，猫还可能患有皮肤病、消化系统疾病、泌尿系统疾病等。了解猫的常见疾病及其特征，对于及时预防和治疗至关重要。
(2)猫瘟热是由犬细小病毒引起的急性传染病，症状包括高热、呕吐、腹泻、脱水等。猫瘟热具有较高的死亡率，尤其是在幼猫和免疫力低下的成年猫中。猫病毒性鼻气管炎则是由猫呼吸道冠状病毒引起的，主要症状为打喷嚏、流鼻涕、咳
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[4]脑部疾病诊断.ppt
新医大一附院CT室 塔西 3.垂体腺瘤(pituitary adenoma):约占颅内肿瘤的10%左右.发生于成年人,男女发病相等,但分泌催乳素的微腺瘤多为女性.分为功能性和无功能性垂体腺瘤两类,前者包括分泌生长激素的嗜酸细胞腺瘤,分泌促肾上腺皮质激素的嗜碱细胞腺瘤和分泌催乳素的催乳激素腺瘤,后者为嫌色细胞腺瘤.垂体腺瘤属于脑外肿瘤,有完整包膜,与周围组织界限清楚 可向上生长突破鞍膈侵及鞍上池.较大的肿瘤因缺血或出血而发生中心坏死或囊变.偶可钙化.临床上有压迫症状,如视力障碍,垂体功能低下,阳痿,头疼等.内分泌亢进的症状:泌乳素腺瘤出现闭经,泌乳,生长激素腺瘤出现肢端肥大,促肾上腺皮质激素腺瘤
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猫的疾病诊断与治疗.docx
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猫的疾病诊断与治疗
一、猫常见疾病诊断
(1)猫作为宠物，在日常生活中可能会遭遇各种疾病。为了确保猫咪的健康，及时发现并诊断疾病至关重要。常见的猫疾病包括但不限于消化系统疾病、呼吸系统疾病、皮肤病以及泌尿系统疾病。在诊断过程中，兽医通常会通过详细的病史询问、临床症状观察和必要的实验室检查来进行综合判断。病史询问包括猫咪的生活环境、饮食习惯、疫苗接种情况以及患病前后的变化等。临床症状观察则是对猫咪的体温、食欲、精神状态、排泄物等进行全面检查。实验室检查可能包括血液检查、尿液检查、粪便检查、X光或超声波检查等，以确定疾病的类型和严重程度。
(2)在进行疾病诊断时，兽医会特别注意一些
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疾病诊断技术4.ppt
第四章疾病诊断技术;目的要求;导语;第一节病史采集〔historytaking〕;问诊的概念;问诊的内容;主诉;现病史;问诊的方法;五要素“AEIOU”;第二节体格检查(physicalexamination);体格检查辅助工具;视诊〔inspection〕;触诊〔palpation〕;叩诊〔purcussion〕;听诊〔ansculation〕;嗅诊〔olfactoryexamination〕;第三节辅助检查(assistant
examination);实验室检查〔laboratoryexamination〕;绝大多数实验室检查仅具辅助诊断价值，仅少数可以据以直接作出疾病诊断。
本卷须知