案例硫化氢中毒事故_培训课件.ppt

单击此处编辑母版文本样式 第二级 第三级 第四级 第五级 单击此处编辑母版标题样式 “10.12”硫化氢中毒事故案例 我俩是多余的吗? 危险！！ 2005年10月5日至12日，306队按照设计要求在小6-3井进行换管柱作业。发现井内结垢严重，甲方决定先进行除垢作业，并下发《设计变更通知单》。该修井分公司生产技术部组织编写施工设计，经审核、审批后，交作业队组织施工。 事故经过 10月12日下午，该队接到设计后，由技术员进行技术交底，副队长组织现场施工： 按设计要求清理储液罐内井下返出物。 将40袋除垢剂搬至罐顶平台上。 副队长带领其他3名员工站在平台上向罐内倒除垢剂。 19时50分，倒至第24袋时，4人突然晕倒，其中3人掉入罐内，1人倒在平台上，现场人员发现后： 立即将倒在平台上的人员抢救到安全地带。 感觉有难闻气味，未贸然入罐抢救。 向分公司汇报，并向周边作业队求救。 20时20分应急抢险人员到达事故现场，戴正压呼吸器将掉入罐内的3人救出，送往医院经抢救无效死亡。倒在罐顶的人员经抢救很快脱离危险。 除垢剂的主要成分氨基磺酸与储液罐内残泥中的硫化亚铁发生反应，产生硫化氢气体，导致人员中毒。 1、直接原因 H++S2-→H2S H2S 氨基磺酸 硫化亚铁 原因分析（经调查分析确定为硫化氢中毒事故） （1）配液罐底未清理干净。罐底留有洗井返出物，其中含有大量硫化亚铁。 2、 间接原因 （2）配液罐结构不合理。罐底内有三道凸起加强筋，且仅有一个排放口，不便于清理干净；罐顶工作面狭小, 未安装防护格栅，致使四人晕倒后三人掉入罐内。 （3）现场人员对异常情况没有警觉。在配液过程中，现场人员对异常气味没有分析判断其来源及是否有害，没有立即停止作业，也没有采取任何防范措施。 （4）现场环境不利于有毒气体扩散。天气阴沉、空气潮湿、无风，硫化氢气体不易扩散，导致浓度急剧增高，人员在短时间内中毒晕倒。 高浓度H2S导致人员晕倒 H2S （1）风险识别不全面。尽管该公司定期组织开展风险识别工作，但由于该工艺已经使用10年，每年作业有80井次，从未发生类似事故，因此，对成熟工艺没有引起足够的重视，没有识别出配液会产生硫化氢的风险。 3、管理原因 （2）规章制度不落实。公司制定的《井场配置修井液质量控制办法》、《井下小修作业指导书》和《施工设计书》等明确规定配液作业前要将配液罐清理干净，但作业人员没有认真执行，罐未清净就违章配液。 （3）培训教育不到位。员工对硫化氢的相关知识掌握不够，对配液过程中产生的异味，没有足够的警觉。 （4）设备管理存在漏洞。该井配液使用的是储液罐，该公司对储液罐当配液罐使用没有规定，罐本身设计不合理的现象多年存在，一直没有得到及时改进。 人员 设备 管理 环境 材料 事故 防范意识淡薄 清罐不彻底 培训不到位 氨基磺酸与硫 化亚铁反应产 生硫化氢 罐底加强筋突起 罐顶无防护设施 风险识别不全 阴天无风 事故原因分析图 干部带头违章 1、严格落实规章制度，推行月度HSE建设考核 规章制度是员工的行为规范和准则，重在落实执行，通过开展基层队HSE建设月度考核，促进现场管理上水平。从而使员工养成“只有规定动作，杜绝自选动作”的良好习惯。 无规矩不成方圆,过度的追求自由,是要付出惨重的代价 事故教训 2、必须提高设备设施本质安全 由于罐底结构不合理，不便于清理残泥；工作面小,罐顶没有防护格栅，人员昏倒时掉入罐内。  因此，必须提高设备设施的本质安全性能，才能有效避免事故的发生。 工欲善其事,必先利其器 3、必须定期对成熟生产工艺进行安全评估 风险是随时间、条件等变化而产生的，风险识别不可能一劳永逸，既使是成熟工艺也要进行风险识别与评估。使用十几年的成熟工艺，却发生了重大事故，必须引起我们足够的重视。 一味的经验主义会害死人 4、进一步提高基层员工的素质 基层员工的素质和行为直接决定着现场的安全水平。抓基层安全工作，应该首先从提高基层员工的基本素质抓起。如：定期开展各类知识培训，技术比武，年底评优，争创岗位明星等活动来提高员工技能。 建立安全环保长效机制人员素质是关键 * 物体装车时，应采用四点吊装，作业人员应使用牵引绳，控制吊装物摆动，调整吊装物方向，牵引绳的长度大于吊装物可能坠落、翻转伤人的距离 吊装体积超过5m3、长度超过10m、质量超过0.5t或在高压线附近及容易散落、翻转、不易控制的物体时，应使用牵引绳。 * 颜色：硫化氢是无色、剧毒、酸性气体。气味：硫化氢有一种特殊的臭鸡蛋味。密度：硫化氢是一种比空气重的气体，通常聚积于低洼地带，其