多模式镇痛与无痛医院建立(迟永良)解释.ppt

2014.8 济南 多模式镇痛 与无痛医院的建立 山东中医药大学附属医院 迟永良 疼 痛 定 义Conception 疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验。 世界卫生组织 (WHO ， 1979 年 ) 国际疼痛研究协会 (IASP ， 1986 年 ) 1995年美国疼痛学会主席 James Campbell提出将疼痛列为第五大生命体征。 2001年亚太地区疼痛论坛提出“ pain relief is a basic human right”——“消除疼痛是患者的基本权利”。 2002年第10届 IASP 大会与会专家达成共识——慢性疼痛是一种疾病。 疼痛的分类classification 1、按疼痛的程度 2、依疼痛持续时间和性质 3、按疼痛的组织器官、系统分 4、按疼痛在躯体的解剖部位 5、按病理学特征 疼痛的主观性 “只有患者知道疼痛的强度和频率—疼痛是患者的所言。” 疼痛的评估 1、数字分级法 (numeric rating scales,NRS） 2、口述言词评分法(verbal rating scales ，VRS 法 ) 3、视觉模拟法 (visual analogue scale ，VAS) 4、疼痛强度评分 Wong-Bakcr 脸 这种方法适用于交流困难，如儿童(3-6岁)、 老年人、意识不清或不能用言语表达的患者。 疼痛的评估 5、疼痛问卷表 麦吉尔疼痛问卷表（MPQ) 简化麦吉尔疼痛问卷表(SF- MPQ 简明疼痛问卷表(BPQ)亦称科明疼痛调 查表(BPI) 人类与疼痛斗争 止痛 安全镇痛 舒适镇痛 发现止痛物质 最小有效剂量 多模式镇痛 新药的研制 个体化给药 超前镇痛 PCA 疼痛的产生是一个多环节的、极其复杂 的过程，单一的止痛机制不足以达到理想 的镇痛。 术后疼痛的机制 伤害性刺激自外周组织经脊髓向脑的传递包括转导、传导、调制和知觉四个不同的阶段 外周组织损伤通过外周敏感化和中枢敏感化机制来调节神经系统的反应性 外周敏感化和中枢敏感化促使了术后痛觉过敏状态的形成 围术期常用镇痛药物 阿片类药物（ 吗啡、芬太尼、舒芬太尼） NSAIDs（ 非选择性NSAIDs 和选择性COX-2抑制剂） 钙通道阻滞剂（ 加巴喷丁、普瑞巴林） α2受体激动剂（可乐定） NMDA受体拮抗剂（ 氯胺酮、右美沙芬） 局麻药（ 布比卡因、左旋布比卡因、罗哌卡因） 多模式镇痛 1.联合应用不同作用机制的镇痛药物或/和多种镇痛方法 由于每种药物的剂量减小，副作用相应降低，镇痛作用相加或协同，从而达到最大的效应/副作用比。 2.作用于疼痛病理生理机制的不同时相和不同靶位 多模式镇痛 3.达到完善镇痛 4.减弱疼痛和药物对神经、免疫、内分泌系统的影响，维持内环境的相对稳定，减少并发症。 多模式镇痛的原则 镇痛机制互补（作用在镇痛相关不同受体或不同部位） 镇痛作用相加或协同 副作用不相加或反而减少 不同时使用两种或以上非甾体类消炎药 不同时使用作用时间和机制重叠的阿片类药 多模式镇痛在住院病人中的应用 全身性联合应用NSAIDs和阿片类镇痛药： 合理、有效。缩短疼痛发作的持续时间和降低术后恶心呕吐(PONV)、镇静、呼吸抑制的发生率而有利于病人术后恢复 联合应用切口浸润或区域阻滞或神经干阻滞和全身性NSAIDs和／或阿片类镇痛药 多模式镇痛 镇痛药物的联合应用 阿片类或曲马多与对乙酰氨基酚联合 对乙酰氨基酚的每日量1.5~2.0 g，可节俭阿片类药物20%~40% 对乙酰氨基酚与NSAIDs联合 两者各使用常规剂量的1/2，可发挥镇痛协同作用 阿片类或曲马多与NSAIDs联合 使用常规剂量的NSAIDs可节俭阿片类药物20%~50%，尤其是可能达到患者清醒状态下的良好镇痛。在脑脊液中浓度较高的COX-2抑制剂(如帕瑞昔布)术前开始使用具有抗炎、抑制中枢和外周敏化作用，并可降低术后疼痛转化成慢性疼痛的发生率。 阿片类与局麻药联合用于PCEA (阿片受体激动-拮抗剂布托啡诺亦可单独或与NSAIDs、对乙酰氨基酚、曲马多等合用于PCIA，与局麻药合用于PCEA)氯胺酮、可乐定等也可与阿片类药物联合应用，偶尔可使用三种作用机制不同的药物实施多靶点镇痛。 多模式镇