妇科腹腔镜麻醉.ppt

关键问题 气腹、体位---- 气栓、血管损伤等并发症---- 给“麻醉”带来了风险和挑战。 功能残气量↓ 压力-容量曲线 A:气腹前 B:气腹后30min (气腹压14mmHg) 解剖死腔：2ml/kg 生理死腔(肺泡无效腔) VD/VT=0.25-0.3 VD/VT：反映通气效率 通气血流比(V/Q)=4L/5L=0.8 肺血流减少：生理死腔↑ V/Q1(低心排、肺栓塞时VD/VT可高达0.6~0.7) PETCO2 监测 平均动脉压(MAP) :↑ 心率(HR) :↑ 外周血管阻力(SVR) :↑ 肺循环阻力(PVR) :↑ 每搏输出量(SV): ↓ 心输出量(CO)、心脏指数(CI): -↓ 中心静脉压(CVP):不定 静脉回心血量↓左室舒张末容量(LVEDV) ↓ 腹腔镜手术常见并发症 皮下气肿 气胸、纵膈气肿、心包积气 支气管内插管 气栓---最危险的并发症 处理---- 停止N2O使用PEEP纠正低氧 减小气腹压，停气腹后30-60min可恢复 肺大泡引起的气胸禁用PEEP 必要时胸穿。 肺栓塞 ECG：呈频发室性早博或缺氧改变 SpO2：振幅先变宽，继之几乎变为直线 气道压：无变化 BP：显著下降 ETCO2曲线：1分钟内陡速下降。 下肢骨筋膜室综合症 下肢骨筋膜室综合症(well leg compartment syndrome) 下肢动脉缺血、股静脉引流不畅所致下肢痛、横纹肌溶解、急性肾衰等。 危险因素：手术时间长4h、肥胖、外周血管病变、低血压、体位陡。 腹腔镜手术的麻醉处理（3）高危心脏病人 术中监测：AL、PAC 缓慢充气(1L/min)、降低气腹压力(10mmHg) 气腹前适当扩容增加前负荷 血管活性药：尼卡地平选择性扩张动脉降低SVR对回心血量影响小 缩短手术时间 术后监护：术后早期仍有发生充血性心衰可能 谢谢大家！ * * 治疗---- 停止气腹； 头低左侧卧位，减少气体进入肺动脉； 停吸N2O改用纯氧提高氧合并防止气泡扩大； 增加通气量以对抗肺泡死腔增加的影响； 循环功能支持； 必要时插右心导管或肺动脉导管抽气。 可疑脑栓塞者建议高压氧舱治疗。 * * 腹腔镜手术其他并发症 血管损伤：出血 脏器损伤 返流、误吸 神经损伤：臂丛神经、截石位腓总神经 * * Trendelenburg体位 回心血量↑、CVP和CO↑反射性HR↓ 颅压眼压增加（青光眼） FRC ↓、气管插管过深 面部、球结膜水肿 * * 腹腔镜手术的麻醉处理（1）术前评估：判断对气腹的耐受性 腹膜炎、肠梗阻、腹腔粘连 凝血功能障碍、颅压高 休克、极度衰弱者、过度肥胖者 严重缺血性心脏病、充血性心衰、瓣膜心脏病 肾功能不全，尿毒症 呼吸功能不全、支气管哮喘 * * 腹腔镜手术的麻醉处理（2）麻醉选择及术中监测 面罩通气避免胃胀气 常规监测：SpO2、PETCO2 (ABG) 缓慢改变体位并检查气管导管位置 麻醉方法：全麻，首选静脉麻醉 COPD、气胸史病人可增加RR，N2O不是禁忌。 短小手术、较瘦病人可选用喉罩(3代LMA) * * 腹腔镜手术的麻醉处理（4）术后疼痛、恶心呕吐 优势：组织损伤小、应激反应轻、代谢反应轻、氮平衡和免疫功能影响小、肠道功能影响小、术后肠梗阻少，住院日缩短。 肺功能：术后影响小 术后疼痛：内脏痛（胆绞痛、盆腔痉挛、横膈刺激肩痛）、80%术后24h颈肩痛（腹腔气体牵拉） 术后恶心呕吐(PONV)：最常见70-80% * * PONV的高危因素 病人因素：女性、不吸烟者、有PONV史或晕动病史； 手术类型：腹腔镜手术、妇科手术、乳腺手术、斜视手术、整形手术、眼科手术等； 手术时间：每30min使PONV发生率增加60%； 麻醉因素：术中和术后使用阿片类药物、 N2O。 * * * 多模式镇吐—减少阿片药物用量 Anesthesiology 1999:91:693-700 术前评分为0、1、2、3、4时，PONV发生率分别是10%、20%、40%、60%和80%。 * * * 预防术后恶心呕吐指南（PONV） Anesth Analg2007:105:1615-1628 多模式镇吐方案 首选静脉麻醉 减少阿片类药物用量：NSAID 选用两种以上不同作用机制的预防药物：地塞米松、5-HT拮抗剂、氟哌利多 缩短手术时间 * * 妊娠期腹腔镜手术 最常见是妊娠期阑尾炎切除、胆囊切除。 主要问题：流产、早产、子宫损伤、高碳酸血症。 指南----- 应在孕中期手术，避免早产 改变气腹针进针点避免损伤子宫 胎心监测 机械通气维持母亲生理的酸碱状态 气腹压力超过10mmHg者可影响循环功能，表现为心排血量下降、高血压、体循环和肺循环血管张力升高，其影响程度与压力高低有关。 * 采取头低左侧卧位