老围手术期谵妄及肺部并发症评估.ppt

精医 重德 和谐 包容 精医 重德 和谐 包容 精医 重德 和谐 包容 精医 重德 和谐 包容 老年术后谵妄及肺部并发症评估管理 精医 重德 和谐 包容 患者马**，女，83岁，小学文化，高血压、糖尿病、关节炎、COPD基础，服药共10种，10天前不慎摔倒，股骨颈骨折，行髋关节置换术，术后第一天患者突然出现幻觉，夜间大吵大闹，拔液体，下床，要求回家，告诉家人这里非常危险，声称看到炸弹等。早上查房患者一切正常。 【常见病例】 【临床问题】 患者夜间异常表现由什么原因引起？ 如何评估患者的异常？ 与哪些因素有关？ 如何处理？ 国外 术后谵妄的发生率为10-60% * ICU患者高达87%* 65岁以上患者POD发生率约10-70%** 国内 老年非心脏术后谵妄发生率为7.25- 26.9% **MALDONADO J R．Delirium in the acute care setting：characteristics,diagnosis and treatment [J]．Crit Care Clin，2008，24（4）：657－722 **Bruce AJ,Ritchie CW,Blizard R,et al .The incidence of delirium associated with orthopedic Surgery :a meta-anlytic review.Int Psychogeriatr,2007,19(2):197-214. 一、术后谵妄（POD） 谵妄发生率因年龄、手术类型、术前基础疾病而异 美国32-67%漏诊。84%-95%老年谵妄未被识别。国内诊断率更低 延长患者的机械通气时间、ＩＣＵ滞留时间及住院时间 医疗费用增加30%* 死亡风险加倍，术后痴呆的风险增加10倍** 增加其他相关并发症的发生，如坠床、压疮、尿路感染、呼吸困难、心肌梗死、心房颤动# *Milbrandt EB,Deppen S,Harrison PL,et al .Costs associated with delirium in mechanically ventilated patients.Crit Care Med,2004,32(4):955-962. **WITLOX J,EURELINGS L S,et al. Delirium in elderly patients and the risk of postdischargemortslity ,institutionalization,and dementia:a meta,anlysis[J].JAMA,2010,304(4):443-451 #Greene NH ,et al.Measures of executive function and depression identify patients at risk for postoperative delirium.Anesthesiology,2009,110(4):788. 谵妄改变预后！ 谵妄：急性发作的意识混乱，伴随着注意力、认知功能和对外界感知能力的下降。 急性起病，病程波动 时间短，数小时-数天、戏剧性波动变化 意识改变 淡漠、嗜睡、浅昏迷← → 警醒、激惹、烦躁攻击 思维混乱、对答不切题、语无伦次 注意力不集中 复杂多变精神症状和异常行为 认知障碍：注意、记忆和定向障碍 感知异常：幻听、妄想、错觉 睡眠周期紊乱 定义与临床表现 活动亢进型 警觉性升高（多语、精神亢奋、肢体活动增多、激越、烦躁、攻击行为），幻觉、妄想，25% 活动抑制型 警觉性降低，老年好发，约占50%，易漏诊，预后差 混合型 交替出现，25% 临床分型 诊断 (DSM- Ⅳ) 符合以下4点: 明显的意识紊乱，伴有注意力集中、维持和转移困难。 认知改变（记忆受损，失定向，语言错乱）或不能用基础疾病（如痴呆）解释的理解困难 。 短时间内发生（数小时内或几天内），有昼夜波动倾向 有潜在的病因，包括全身性疾病、药物中毒、突然停药、以及各种因素联合作用。 金标准 3D—CAM 波动性 注意缺损 思维紊乱 意识水平改变 3分钟识别谵妄 易患因素 老年（65岁以上） 3.03 摄入减少 认知功能障碍 6.3 营养不良 痴呆 脱水 认知功能损害 生理储备功能减少 抑郁 自主活动受限 并存疾病 活动耐量降低 严重疾病 3.49 视觉或听觉损害 多种并存疾病 药物应用 脑卒中史 有精神作用的药物 代谢紊乱 应用多种药物 创伤或骨折 6.57 酗酒 终末期疾病 越 多 易