附表中华口腔医学会团体会员登记表.doc

四川省口腔医学会个人会员登记表 个人会员类别： 管理者 医生 技术员 护士 制造销售 其它 　编号： 姓 名 性 别 政治面貌 照片 籍 贯 民 族 是否在职 出 生 年 月 日 身份证（类） 号码 是否博导及批准时间 是否硕导及批准时间 资格证编号 执业证编号 工作单位 省市（县） 单位全称 部 门 职 务 职　　称 单位性质 院校 科研院所 医院 门诊 机构 其它： 单位地址 邮　　编 E-mail 电 话 单 位 家 庭 其它联系 手 机 教育背景及国内、外留学、进修情况 起止时间 毕业院校或国家、单位 学位 专业（科室） 工　作　简　历 起止时间 单 位 科室 职称/职务 工　作　情　况 从事专业 一级学科：口腔医学 二级学科 三级学科 相关学科 一级学科： 二级学科 三级学科 相关学科 其　 他 参加人大、政协情况 第 届全国人大/政协 第 届省、市、县（区）人大/政协 参加国内外学术团体情况 组织（机构）全称 加入时间 任（曾任）何职 任职时间 社会兼职、所获荣誉等其它情况： 代表性科研成果、著作、论文等（成果名称、完成时间、获奖名称、获奖等级、获奖年度；著作名称、出版时间及出版社；论文题目、刊物名称及发表时间）： ① ② ③ 代表性科研方向及获基金资助情况（资助项目名称、基金名称、获得时间、金额及角色）： ① ② ③ 单位推荐 意见 个人推荐人签字 （签字、盖章） 年 月 日 注：无单位推荐意见者需附个人相关资料（学历、职称）复印件。