XXXX医院麻醉医师资格申请审核表.doc

（附件七） XXXX医院 麻醉医师资格申请表 年龄 现职称 取得职称年限 麻醉病人的（ASA）病情分级 麻醉病人病情分类 可否独立完成 例数 麻醉病人病情分类 可否独立完成 例数 Ⅰ级：心、肺、肝、肾、脑、内分泌等重要器官无器质性病变的病人； 是 □ 否 □ Ⅳ级：有严重系统性疾病，丧失日常活动能力，经常面临生命威胁，功用处于失代偿阶段的患者； 是 □ 否 □ Ⅱ级：除外科疾病外，有轻度系统性疾病，但处于功用代偿阶段的患者； 是 □ 否 □ Ⅴ级：无论手术与否，生命均难以维持24小时的濒死病人。 是 □ 否 □ Ⅲ级：并存病情严重，体力活动受限，尚能应付日常活动，功用处于早期失代偿阶段的患者； 是 □ 否 □ Ⅵ级：确证为脑死亡，其器官拟用于器官移植手术。 申请麻醉 医师级别 低年资住院医师 □?? 高年资住院医师 □?? 低年资主治医师 □?? 高年资主治医师 □? 低年资副主任医师 □?? 高年资副主任医师 □ 申请手术级别ASA 分级 申请人： 年 月 日 能否开展 特殊手术麻醉及操作 能□???? ? 否□ 是否有差错事故发生 有□ 无□ 次数 1□ 2□ 2□ 科室意见： 经认真考核，认为该同志符合□ 不符合□ 年资 医师麻醉资格申请条件，可申请开展 级手术麻醉的权限, 同意□ 不同意□ 报请医务科审批。 科主任： 年?? 月?? 日 医务科意见： 经认真研究，认为该同志符合□ 不符合□ 年资 医师麻醉资格申请条件，可授予其开展 级手术麻醉的权限,同意□ 不同意□ 报请院医疗技术管理委员会审批。 科主任： 年?? 月?? 日 院医疗技术管理委员会意见： 经审核,决定授予□ 暂缓授予□ 该同志开展 级手术麻醉的权限。 院医疗技术管理委员会签章： 年?? 月?? 日 注：填写科室讨论意见时需写清是否同意申请的医师级别及手术级别，若按规定同意其开展部分更高级别的手术的须附注具体手术名称。开展新手术职称必须为主任医师。 2 1