急诊科十大护理常规.doc

急诊病区护理常规目录 心脏骤停的急救护理常规……………………………………1 急性有机磷农药中毒护理常规………………………………3 呼吸衰竭护理常规……………………………………………4 急性心肌梗死护理常规………………………………………6 五．上消化道出血护理常规…………………………………………8 六．脑出血护理常规…………………………………………………9 七． 开放性骨折护理常规……………………………………………11 八．昏迷护理常规……………………………………………………13 九．急性左心衰护理常规……………………………………………14 十．过敏性休克护理常规…………………………………………15 一、心脏骤停的急救护理常规 【护理评估】 1、迅速判断患者意识? 呼叫患者姓名轻拍患者肩部，观察其对刺激有无反应，判断意识是否丧失，判断时间不超过 10 秒。确认患者意识丧失，立即呼救，寻求他人帮助。 2、判断呼吸 看：患者胸部有无起伏；感觉：面部贴近患者的口鼻，感觉有无气体呼出；听：耳听患者呼吸道内有无气流逸出的声音，判断有无呼吸，判断时间不超过 10 秒。无反应呼吸停止，应立即给予人工呼吸。 3、判断患者颈动脉搏动 术者用食指和中指指尖触及患者气管正中（相当于喉结部位），旁开两指，至胸锁乳头肌前缘凹陷处，判断时间不超过 10 秒。如无颈动脉搏动应立即行胸外心脏按压。【护理措施】 1、一旦确诊心脏骤停，立即向周围人员呼救并紧急呼叫值班医师，积极就地抢救，立即进行徒手心肺复苏术（CPR）。2、紧急实施徒手心肺复苏术，建立呼吸通道 （1）将患者置于硬板或部坚实的平面（木板、地板、水泥等），取仰卧位，双腿伸直，解开上衣，放松裤带。 （2）开放气道，清除呼吸道内异物：开放气道采用仰头抬颏法：患者仰卧，急救者一手放在患者前额，使后仰，另一手的食指与中指置于下颌骨外向上抬颏。若呼吸道内有分泌物，应当时清洁呼吸道，取下活动义齿，再开放气道。 （3）人工呼吸：人工呼吸采用口对口呼吸法：抢救者深吸气后，用口唇把患者的口全罩住呈密封状，缓慢吹气持续 2 秒，确保胸廓隆起。送气时，用一手拇指与食指捏患者鼻子防漏气；呼气时，两手指松开。通气频率为 10～12 次/分钟，每次吹气量为 700～1000ml。用简易呼吸器法：将简易呼吸器连接氧气，氧流量 8～10L/min，一手以“EC”手法固定面罩， 另一手挤压简易呼吸器，每次送气 400～600ml，频率 10～12次/分钟。 送气同时观察人工呼吸的有效指征，即见患者胸廓起伏。 （4）胸外心脏按压：抢救者跪于患者的右侧，快速确定按压部位为胸骨中下 1/3 处。按压手法： 以一手掌根部放于按压的准确，另一手平行重叠于此手背上，手指并拢，只以掌要部接触按压部位双 臂位于患者胸骨正上方，双肘关节伸直，利用上身垂直下压。按压幅度：使患者胸骨下陷成人为 4～5cm；5～1岁儿童为3cm；婴幼儿为2cm。按压频率：100次/分钟。胸外按压与人工呼吸比例为30：2操作5个循环后再次判断颈动脉搏动及自主呼吸 10 秒，如已恢复，进行进一步生命支持；如自主呼吸未恢复，继续上述操作5 个循环再次判断直至高级生命支持人员及仪器设备的到达。 （5）心肺复苏的过程中密切观察有效指征能摸到大动脉搏动，收缩压在8kPa（60mmHg）以上；发绀减退，面色、口唇、甲床及皮肤等色泽由灰转红；散大的瞳孔缩小；呼吸改善或出现自主呼吸；昏迷变浅或出现反射或挣扎；可排尿；心电图波形改善。以上只要出现前2项指标，说明有效，应继续行CPR。胸外心脏按压的同时，可用面罩呼吸囊加压给氧，必要时立即行气管内插管或人工呼吸机辅助呼吸。 3、迅速建立有效的静脉给药通道，遵医嘱及时准确给予各种抢救药物，纠正水、电解质和酸碱平衡失调，并密切观察药物的效果。4、进行心电监护。如出现室颤，经药物治疗无效，应尽快进行电除颤术。【健康指导】 1、安抚患者，保持患者情绪稳定，使患者配合治疗。 2、与家属沟通，获得理解和支持。 【护理评估】 1.了解患者发生中毒的时间、经过、毒物吸收的途径、种类。 2.观察患者中毒后的生命体征，瞳孔及流涎等症状。 3.评估患者用药后的皮肤湿度、心率、瞳孔大小等变化，观察有无阿托品中毒。 4.观察有无休克、呼吸衰竭、脑水肿、肺水肿等并发症。 5.评估患者的心理社会状况，有无焦虑、抑郁等。 【护理措施】 1.迅速排除毒物。立即撤离有毒环境，脱去染毒衣服，用肥皂水或1%~5%的碳酸氢钠液冲洗皮肤、粘膜和头发。 2.对口服中毒者，及时反复彻底有效洗胃，尽早排除未吸收的毒物。用清水、2%的碳酸氢钠溶液或1：5000高锰酸钾溶液洗胃（美曲磷脂中毒时不能用碳酸氢钠溶液洗胃；对硫磷，1059等中毒时，禁用高锰酸钾溶液洗胃）,直至清洗