牙周手術同意書-中國醫藥大學北港附設醫院.doc

中國醫藥大學北港附設醫院(CMUBH) 心導管檢查及冠狀動脈氣球擴張術治療同意書 姓名:＿＿＿＿＿＿ (病歷號碼: ＿＿＿＿＿＿)，性別: ＿＿ 出生年月日: ＿＿＿＿＿＿ (病歷留存聯) 醫師補充說明： 1.我已儘量以病人能瞭解之方式，解釋這項手術之相關資訊，特別是下列事項： □需實施處置之原因、手術步驟、手術風險及成功率。 □治療過程可能產生的併發症及處理方式。 □不實施手術可能之後果。 □預期手術中，可能出現之情形。 □若病情需要外科開心手術治療，本院將會轉至其他醫院治療。 2.我已經給予病人充足時問，詢問有關本次手術的問題（如下），並給予答覆： (1)＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ (2) ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 病患的聲明: □經過醫師的解釋，我已經瞭解施行此手術的必要性、步驟、風險、成功率等相關資訊。 □經過醫師的解釋，我已經瞭解手術可能預後情況和不進行手術的風險。 □針對我的情況、手術過程、治療方式等，我能向醫師提出問題和疑慮並已獲得充分的說 明。 □我瞭解此手術可能是目前適當的選擇，但是這個手術無法保證一定能改善病情。 □我已瞭解為達到更完善的治療效果，同意置放血管內支架並自行負擔費用。 □我已經瞭解，治療後將依情況，由醫師決定是否必須轉至加護病房觀察。 □經過醫師的解釋，我已經瞭解，做心導管檢查可能會有合併症發生，包括局部出血、心律 不整、血管或心臟破裂、中風甚至死亡，引起死亡的比率僅只有千分之一左右，這些合 併症與我的心臟病情之嚴重程度有關。 □我了解合併症的發生率與死亡率，在冠狀動脈氣球擴張術要較僅作診斷性心導管檢查術為 高。而在醫師的注意及本人與醫師的合作下將可減到最低之程度。 □我同意心導管檢查過程中，在口頭知會本人或家屬後，醫師可以在有利於本人心臟疾病 診斷或治療的考慮下，增加必要的檢查及治療項目。 □我相信醫師會善盡醫療上之必要之注意，若發生緊急情況，本人同意接受貴院必要之緊 急處理（包括緊急救命之手術）。基於上述聲明，我同意進行此手術。 心導管檢查及心血管介入性治療同意書 本人（或家屬） 已經與醫師討論過接受這個手術（或醫療處置）的效益、風險及替代方案，本人對醫師的說明都已充分了解。 此 致 中國醫藥大學北港附設醫院 立同意書人（病人或家屬）： （簽章） 與病人之關係： 見證人（病患家屬）： （簽章） 說明醫師: 中 華 民 國 年 月 日 第1頁 民國99年12月22日病歷管理委員會審核通過「,可以用來確定其嚴重度 1.進入心導管室時，護理人員會協助您移到檢查台上，接上心電圖導線，以便檢查中隨時瞭解 您心電圖的變化。 2.護理人員會在您手腕或鼠蹊部做皮膚消毒。醫師會覆蓋無菌大巾，採局部麻醉劑所以整個 檢查過程都是清醒的.等麻藥發生作用後放入導管，隨著血管到達心臟正確的位置後，注射顯影劑，可能您會有心跳加快、灼熱感或是噁心嘔吐，這是正常的反應，醫師會請您配合做深呼吸動作放鬆心情，使檢查順利進行。醫師會依照健保局相關的規定及血管病變程度決定是否行冠狀動脈氣球擴張術或裝置血管支架。 3.一般診斷性導管檢查約3０分,但若需進行氣球擴張術,則視血管阻塞難易程度有所不同.結束時,會將導管移除,在傷口上加壓止血．從手腕執行者可下床活動,手腕四小時內伸直勿彎曲及用力.從鼠蹊部執行者,需平躺6小時,臥床休息到隔日. 第2頁 民國99年12月22日病歷管理委員會審核通過「 心導管檢查效益：對於特殊體質或病況,醫師並不能保證您一定能獲得下述的結果. 1.確定診斷。 2.評估心臟功能。 3.以心導管技術進行治療,如冠狀動脈汽球擴張術(PTCA: Percutaneous transluminal coronary angioplasty)及血管支架術(stenting) 或二尖瓣汽球擴張術(PTMV: Percutaneous transluminal mitral valvuloplasty)等。 4.追蹤治療效果。 手術風險：（任何手術（或醫療處置）都會有它的風險存在，以下所列的風險已被認定，但是 仍然可能有一些醫師無法預期的風險未列出。） 心導管檢查 冠狀動脈氣球擴張術 死亡 ０．１１％ ０．８－２．１％ ０．０５％ ０．６％ ０．０７％ ０．３８－０．５％ ０．４３－０．６％ ０．５－０．６％ 顯影劑不良反應（包括:過敏性休克或腎毒性） ０．３７－０．６％ ０．０３－０．１％ １．９８－２．２％ 99年12月22