急诊医学 胸痛的鉴别诊断及进展.ppt

主动脉夹层的体征 体征 注释 高血压 （或低血压） 主动脉瓣关闭不全 脉搏短绌 发热 纵膈局部性体征 高血压更多见于降主动脉夹层 低血压可能提示心包填塞 杂音可能不明显，脉压差增大常提示主动脉瓣关闭不全 常见于一侧上肢“假性低血压” 主动脉夹层导致严重的炎症反应 声嘶（喉返神经受牵拉） 气管梗阻（主动脉压迫） 咯血（破裂入肺） 呕血（破裂入食管） 连续性杂音 注 意 主动脉夹层是伪装大师 患者常将疼痛形容为疼痛极限 没有医师可以诊断出自己从未考虑过的疾病 炎症反应可导致发热 对于无法解释的心脏、神经、腹部或血管的症状和体征，应疑诊主动脉夹层；必需检查双侧上肢血压 发生急性主动脉瓣关闭不全的升主动脉夹层患者的耐受性很差，可能导致急性肺水肿或心源性休克 研究显示，超过72%的患者发生主动脉夹层时正在从事高负荷的体力活动或是承受了巨大的精神压力 主动脉壁破裂原因 结构因素 血流动力学因素 中膜退行性变 细胞外基质 血管壁缺血 高龄 粥样硬化 高血压 遗传疾病 Marfan综合症 原纤维蛋白异常 缺血使主 动脉各层 机械特性 不一致 跨壁压差 血管内径 应力大小会随 动脉内经增加 而成比例增加 心室血压变化 速率（dp/dtmax) Circulaton 2003;108(5):628-635 JAMA 2000;283(7):897-903 主动脉夹层的病理生理改变是药物治疗的理论基础 主动脉夹层-治疗 密切监测生命体征 诊断性检查（医生、护士陪护）-影像学 夹层患者应及时收入ICU，最好动脉置管监测血压 抗凝药物可对夹层患者造成灾难性后果 疼痛会造成高肾上腺素能状态，吗啡可以有效止痛并降压 低血压的夹层患者，在补充血容量之前应仔细评估是否存在心力衰竭、失血及心包填塞 心包填塞的夹层患者，心包穿刺似乎是禁忌症 主动脉夹层-治疗 对于高血压和大多数血压正常的疑似夹层患者，抗搏动和控制血压是内科治疗的基础 β-受体阻滞剂：降低dp/dtmax和血压的双重功效，如艾司洛尔500μg/Kg（初始剂量）；美托洛尔5mg/5min×3次 钙离子通道阻滞剂：若β-受体阻滞剂有禁忌症可选用，但目前缺乏确定的证据。异搏定5-10mg 主动脉夹层-治疗 扩血管药：硝普钠0.25μg(Kg.min)，动脉、静脉扩张剂，降低前后负荷，氰化物是硝普钠的代谢产物，可导致脑病、抽搐、局部神经障碍或昏迷；其替代药物是静脉使用依那普利 Circulation 2002;102(suppl 3):III248-III252. N Engl J Med 2001;345(21):1548-1557. JAMA 2005;294(13):1664-1670. 概 念-1 急性肺栓塞(Acute pulmonary embolism APE)是由内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或分支而引起肺循环障碍的临床和病理生理综合症 APE是欧美等发达国家最常见的致死性急症。美国每年约有70万例肺栓塞患者，占死亡原因的第3位，仅次于恶性肿瘤和心肌梗死 急性肺栓塞是VTE(静脉血栓栓塞）最严重的临床表现 6个欧洲国家4.5亿人口流行病学调查，32万人死于VTE其中，34%的患者死于突发致命性的PE，59%的患者死于生前未诊断出的PE 高龄 吸烟 肥胖 VTE病史或家族史 近期手术、创伤 ICU危重患者 急性心肌梗死 心肺功能衰竭 缺血性脑卒中 严重肺部疾病 恶性肿瘤 口服避孕药 妊娠及产后6周 肿瘤化疗 糖尿病 急性风湿性疾病 炎症性肠病 肾病综合征 激素替代治疗 代谢综合征 急性感染性疾病 长途旅行 安装永久性起搏器 心内除颤导线 长期中心静脉置管 …… 危险因素 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J. 2014 Dec 1;35(45):3145-6. 危险因素进行了分层（高危） 中危和低危因素 * 胸痛的鉴别诊断及新进展 内 容 概述 胸痛病因分类 非致命性胸痛特点 危及生命胸痛的特点及处理原则 急性冠脉综合症诊治进展 主动脉夹层研究进展 2014年急性肺动脉栓塞诊治指南 概 述 胸痛是急诊常