膝关节不稳的临分型.ppt

膝关节不稳的临床分类 胡占良 膝关节不稳定分类 病理性旋转轴的的分类与分布 第一类单平面不稳定（单轴向移位，单病理性旋转） A 内侧不稳定：与X轴平行的的外侧病理性旋转轴（异常外展） B 外侧不稳定：与X轴平行的的内侧病理性旋转轴（异常内收） C 后侧不稳定：与Y轴平行的的后侧病理性旋转轴（异常屈曲） D 前侧不稳定：与Y轴平行的的前侧病理性旋转轴（异常伸直） 韧带损伤的分度及标记方法 分三度： 1度：少量纤维或1/3以下的韧带损伤，无关节不稳；2度：中量纤维或2/3以下的韧带损伤，无关节不稳；3度： 2/3以上的韧带损伤，有关节不稳定。 在临床应用中，常以对侧肢体作为对比检查的对象，当与对侧关节的稳定试验比较无差别时记为0度，差别在5mm以内为1度；差别在5-10mm为2度；差别在10mm以上为3度；使用0-3+表示法：1+代表5mm以下移位；2+代表5-10mm移位；3+为10-15mm移位；后又有定义4度为15mm以上移位 膝关节的运动 膝关节的运动主要是伸屈、旋转和内收。这些动作实际上是沿着运动轴的轴向移位活动和绕着轴的旋转活动。膝关节每活动一度都是三维空间的运动在三维空间内共有三个运动轴既：1 、 X（矢状轴）是沿着轴向的前后移位和围绕着轴的旋转活动-膝关节内收外展；2 、 Y（冠状轴）在某种意义上讲Y轴是股骨髁的轴，与其对应的活动是沿轴向的内外移位和绕着轴的膝关节屈曲和伸直；3 、Z（垂直轴）是胫骨的纵轴，正常位于胫骨平台中心附近，与其对应的活动是沿轴向的远近端移位和绕着轴向的旋转-胫骨的内旋转 诊断 辅助检查 1、Lachman试验患者平卧屈膝15-20°，足置于床上。检查者一手抓住患者的股骨下端，一手抓住胫骨上端做方向相反的前后推动。如有超过健侧的向前移动则应视为阳性但必须注意区别，是否从后沉位拉回正常位抑或确为前移此试验原意为检测前移，以明确ACL尤其是有利于判断ACL的前内束或后外束损伤。 2、抽屉试验 　　膝关节屈曲90度，小腿垂下，检查者用双手握住胫骨上段作拉前和推后动作，并注意胫骨结节前后移动的幅度，前移增加表示前交叉韧带断裂。后移增加表示后交叉韧带断裂，由于正常膝关节膝关节屈曲90度位置下胫骨亦能有轻度前后被动运动，故需将健侧与患侧作对比。 3、轴移试验 　　本试验用来坚持前交叉韧带吨列后出现的膝关节不稳定。患者侧卧，检查者站在一侧，一手握住踝部，屈曲膝关节到90度。另一手在膝外侧施力，使膝处于外翻位置，然后缓慢伸直膝关节，至屈曲30度位时觉疼痛与弹跳，是为阳性结果。这主要是在屈膝外翻姿下，胫骨外侧平台向前错位，股骨外髁滑向胫骨平台的后方，伸直过程中股骨外髁突然复位而产生疼痛。 4、膝关节X线检查可显示胫骨髁间隆凸撕裂骨折，内、外翻应力检查时，可见一侧关节间隙加宽。偶尔 可见Segond骨折。 5、MRI急性期MRI检查确诊率可达5%以上慢性期由于体征明确，MRI检查并非必要。 6、膝关节镜检查。 治疗 1、保守治疗：前叉韧带损伤保守治疗的适应症：并非所有的前交叉韧带损伤患者，都需要手术治疗。康复训练和手术的目的都是恢复韧带损伤后丧失的关节稳定性，重建关节的“功能性稳定”。首先需要判断前交叉韧带损伤患者，是否存在关节不稳，以及出现关节不稳的运动程度。关节不稳主要表现为行走运动中“打软腿”，不能快速奔跑，急转弯等。如果患者通过功能锻炼，或者降低运动强度，能够避免关节不稳症状的，可以考虑康复训练的保守治疗。 治疗 前叉韧带损伤的手术治疗：现代科学研究证明，由于交叉韧带的血供较差，韧带断端缝合难以保证韧带的愈合，且疤痕修复的韧带力学性能差，不能满足稳定膝关节的功能。并且正常的前交叉韧带的张力，开放手术的缝合难以达到。因此，前交叉韧带损伤后断端缝合的方法，目前已经被废弃，不论是开放手术还是关节镜手术。目前，在骨科运动医学领域，前交叉韧带损伤后的关节内解剖重建基本成为共识。关节镜微创技术下进行，既重建韧带又能同时处理关节内其他合并损伤。相反切开关节囊的手术方法已经被淘汰多年了，在国外会受到投诉的。而且，绝大多数的医生强调并提倡关节镜下进行重建，以借助微创外科的手段，以最小的手术创伤，尽可能地恢复伤者的运动能力和竞技水平。 解剖 后交叉韧带约有13mm宽，38mm长。起于股骨髁间窝股骨内髁的外侧面，止于胫骨内外髁之间的后侧面关节平台以远1cm处。有前外束（AL)和后内束（PM)组成，AL束截面面积是PM束的2倍机械强度是其1.5倍。AL束在屈膝位紧张，伸直位松弛，PM束与之相反，所以PCL单束重建既AL束重建 体格检查 1.抽屉试验 屈膝90°后检查后抽屉试验阳性。但由于屈膝运动所引起剧痛和