乍浦镇基本公共卫生服务老年人中医药健康管理服务问卷模板.doc
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乍浦镇基本公共卫生服务老年人中医药健康管理服务问卷模板
1. 姓名：
2. 身份证：
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3. 所在村社区：
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4. 家庭住址：
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5. 联系电话：
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6. 您的身高（CM）：
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7. 您的体重(KG)：
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8. 您的腰围(CM)：
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9. 您精力充沛吗?（指精神头足，乐于做事） [单选题]
10. 您容易疲乏吗?（指体力如何，是否稍微活动一下或做一点家务劳动就感到累） [单选题]
○没有
○（根本不/从来没有）很少
○（有一点/偶尔）有时
○（有些/少数时间）经常
○（相当/多数时间）总是
○（非常/每天）
11. 您容易气短、呼
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