1、餐饮类食品生产加工许可申请资料.doc

食品生产加工小作坊许可申请书 （餐饮类） 申请单位： 申请日期： 填 写 说 明 一、本申请书由申请人填写。填写时要用碳素笔或者打印，文字要求工整。“申请人”是指申请餐饮服务许可的单位或个人，按工商行政部门核定名称填写。 二、经济性质有：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，其他企业，港、澳、台商投资企业，外商投资企业，个体工商户，农民专业合作社。 三、加工经营场所面积，是指与食品制作供应直接或者间接相关的场所的面积，包括食品处理区面积、非食品处理区面积和就餐场所面积。 四、填写“申请许可项目”，应在对应分类及备注栏勾选相应的申请项，如所申请项未在列出的范围内，勾选“其他”项，并填写具体内容。 五、如因内容过多，表内无法填写，可后续页。 六、本申请书一式两份。申 请 单 位 地址 经济性质 固定资产(万元) 电话 传真 邮箱 其他联系方式 法定代表人 法定代表人手机 负责人 负责人手机 业主 业主手机 委托代理人 委托代理人手机 职工人数 应体检人数 就餐座位数 加工经营场所面积 申请许可项目： 类型：□小型餐馆；□快餐店；□小吃店；□饮品店；□其他： 备注：□单纯火锅；□单纯烧烤；□全部使用半成品加工； □中餐类制售； □冷热饮品制售； □其他： 餐饮类食品生产加工小作坊许可申请材料接收单 （ ）第 号 申 请 单 位 : 地 址： 法定代表人： 　　　　　　　　　 职务： 　　　　　　　　 邮政编码： 联系方式： 　　　　　　　　　 申请人 姓名： 　　　　　　 性别： 身份证号： 　　 　　 地址： 　　　　　　　　　 邮政编码： 委托代理人： 联系方式： 接受方式：□ 来人 □ 来函 □ 网络 □ 其他： 服务许可证执照（） □ 2.法定代表人（负责人或者业主）的身份证明（复印件）； □ 3.餐饮服务从业人员健康体检合格证明（复印件）； □ 4.房屋所有权证或租赁协议（复印件）； □ 5.经营场所、位置平面图（复印件）； □ 6.餐饮服务食品安全管理制度； □ 7.设置专职食品安全管理岗位及人员的证明资料； □ 8.食品安全突发事件应急处置预案。 申请人签名: 经办人签名： 年 月 日 年 月 日 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 备注：本接收单一式两联，第一联留存卷宗备查，第二联交申请人。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 食品安全设施： 序号 名称 数量 位置 备注 1 水池 2 消毒柜 3 保洁柜 4 冷藏设施 5 炉灶 6 切配台 7 排烟罩及排风扇 8 防蝇、防鼠、防腐、防尘 9 食品搁架 10 工作服 11 燃气安全报警装置 保证申明 申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 申请单位（签名）： 法定代表人（负责人或业主）（签字）：