《守护专家住院费用(2010推荐版)个人医疗保险》责任条款.pdf

中国人民健康保险股份有限公司 守护专家住院费用（2010 推荐版）个人医疗保险责任条款 （本责任条款与短期医疗保险基本条款共同构成保险合同的保险条款部分） (2009年11 月向中国保险监督管理委员会备案) 1 被保险人范围 1.1 被保险人范围 凡投保时出生满28 天至59 周岁，身体健康的个人均可作为被保险人参加本保 险。 2 保险责任及责任免除 2.1 保障档次 本保险的保障分为三档（见附表一）。 由投保人与本公司共同约定被保险人的保障档次，并在保险单中载明。 2.2 保险责任 本合同保险期间为一年。本合同有效期内，本公司承担下列保险责任： 等待期设置 首次投保本保险或非连续投保本保险时，因附表二所列特定疾病引起的住院，保险责任等待期 为180 天；因其它疾病引起的住院，保险责任等待期为90 天；因意外伤害引起的住院，保险 责任无等待期。 续保时，因疾病或意外伤害引起的住院，保险责任均无等待期。 住院费用保险金 被保险人因意外伤害或疾病经医院诊断必须住院治疗，对其入住医院普通病房期间，发生的合 理且必需的医疗费用 （包括床位费用、药品费用、护理费用、诊疗费用、治疗费用、检查化 验费用、手术费用），按下述约定给付住院费用保险金： 被保险人入住非本公司推荐医院治疗的 1) 若被保险人享有社会医疗保险或公费医疗的，对其发生的符合投保所在地社会医疗保险支 付范围的、合理且必需的医疗费用，本公司对社会医疗保险或公费医疗支付后、需要被保 险人个人负担的部分按100%的比例给付。对超出投保所在地社会医疗保险支付范围的医 疗费用，本公司不承担给付责任。 2) 若被保险人未享有社会医疗保险和公费医疗的，对其发生的符合投保所在地社会医疗保险 支付范围的、合理且必需的医疗费用，本公司按90%的比例给付。对超出投保所在地社会 医疗保险支付范围的医疗费用，本公司不承担给付责任。 被保险人入住本公司推荐医院治疗的 1) 若被保险人享有社会医疗保险或公费医疗的，对其发生的符合投保所在地社会医疗保险支 付范围的、合理且必需的医疗费用，本公司对社会医疗保险或公费医疗支付后、需要被保 险人个人负担的部分按100%的比例给付。 2) 若被保险人未享有社会医疗保险和公费医疗的，对其发生的符合投保所在地社会医疗保险 支付范围的、合理且必需的医疗费用，本公司按90%的比例给付。 3) 对超出投保所在地社会医疗保险支付范围的医疗费用，本公司按60%的比例进行给付。 保险期间内，住院费用保险金的给付以附表一中相应档次规定的保险金额为限。 责任延续 对保险期间内发生且延续至合同到期日后30 天内的住院治疗，本公司承担给付保 险金的责任。 2.3 责任免除 因下列情形之一引起的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任： 1) 未告知的既往症； 2) 先天性畸形、变形及染色体异常以及其他遗传性疾病； 3) 不孕不育治疗、计划生育手术、妊娠、产前产后检查、流产、堕胎、分娩、人工生殖、变 性手术、人体试验以及由以上原因引起的并发症； 4) 预防性手术（如预防性阑尾切除）、疗养、康复治疗、心理治疗、牙病治疗、美容、矫形、 安装假肢、视力矫正手术及非意外事故所致整容手术； 5) 被保险人从事潜水、滑水、漂流、跳伞、攀岩、蹦极、驾驶滑翔机、探险、摔跤比赛、拳 击比赛、武术比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险职业活动； 6) 被保险人故意自伤、自杀、故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施； 7) 战争、军事行动、内乱或武装叛乱及核爆炸、核辐射或核污染。 被保险人在下列期间内发生的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任： 1) 醉酒、主动吸食或注射毒品； 2) 酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车； 3) 精神和行为障碍； 4) 鼠疫、霍乱、淋病、梅毒、人类免疫缺陷病毒（HIV）感染及人类免