中国职工保险互助会办事处申请书.doc

PAGE PAGE 5 中国职工保险互助会 办事处 参加在职职工意外伤害互助保障计划申请书 县、区（市）： 申请单位 经办人 单位地址 电 话 参加会 员人数 参加本计划的会员 人，其姓名、性别、年龄、健康状况详见《会员名单》，参保比例为 ％。 交纳互助 费标准 一般行业 26元 人，金额： 元 合计 互助费： 元 50元 人，金额： 元 74元 人，金额： 元 100元 人，金额： 元 高危行业 32元 人，金额： 元 会 费 62元 人，金额： 元 人 元 93元 人，金额： 元 124元 人，金额： 元 告知内容 我单位本次参加职工互助保障计划的人员共12人，其姓名、性别、年龄、健康状况详见《会员名单》，上述内容在申请参加时均符合中国职工保险互助会《在职职工意外伤害互助保障计划》的规定，所有参加会员已经正确理解该计划的内容，如因《会员名单》中所列事项有虚假或者隐瞒，从而导致在申请领取互助金时所产生的一切后果由会员所在单位负责。本会保留继续追究责任的权利。 特别约定 申请单位工会意见 经办人： 月 日 办事处 审核意见 审核人： 年 月 日 注：未入会的应一次性缴纳入会费,工会会员10元,非工会会员15元。 中国职工保险互助会 办事处 参加在职女职工特殊疾病互助保障计划申请书 县、区（市）：遵义市余庆县构皮滩镇 申请单位 经办人 单位地址 电 话 参加会 员人数 参加本计划的会员2人，其姓名、性别、年龄、健康状况详见《会员名单》，参保比例为100％。 交纳互助费标准 壹份 人，金额： 元 合计 互助费： 元 贰份 人，金额： 元 会 费： 元 告知内容 我单位本次参加职工互助保障计划的人员共2人，其姓名、性别、年龄、健康状况详见《会员名单》，上述内容在申请参加时均符合中国职工保险互助会《在职女职工特殊疾病互助保障计划》的规定，所有参加会员已经正确理解该计划的内容，如因《会员名单》中所列事项有虚假或者隐瞒，从而导致在申请领取互助金时所产生的一切后果由会员所在单位负责。本会保留继续追究责任的权利。 特别约定 特殊情况申请参加职工互助保障计划的会员有0人，其具体情况详见《参加在职女职工特殊疾病互助保障计划会员名单》中填写的《健康状况告知内容》。 申请单位工会意见 经办人： 年 月 日 办事处 审核意见 审核人： 年 月 日 注：未入会的应一次性缴纳入会费,工会会员10元,非工会会员15元。 中国职工保险互助会 办事处 参加在职职工重大疾病互助保障计划申请书 县、区（市）：遵义市余庆县构皮滩镇 申请单位 经办人 单位地址 电 话 参加会 员人数 参加本计划的会员12人，其姓名、性别、年龄、健康状况详见《会员名单》，参保比例为100％。 交纳互助费标准 壹份 人，金额： 元 合计 互助费： 元 贰份 人，金额： 元 会 费 叁份 人，金额： 元 人 元 肆份 人，金额： 元 告知内容 我单位本次参加职工互助保障计划的人员共12人，其姓名、性别、年龄、健康状况详见《会员名单》，上述内容在申请参加时均符合中国职工保险互助会《在职女职工特殊疾病互助保障计划》的规定，所有参加会员已经正确理解该计划的内容，如因《会员名单》中所列事项有虚假或者隐瞒，从而导致在申请领取互助金时所产生的一切后果由会员所在单位负责。本会保留继续追究责任的权利。 特别约定 特殊情况申请参加职工互助保障计划的会员有0人，其具体情况详见《参加在职女职工特殊疾病互助保障计划会员名单》中填写的《健康状况告知内容》。 申请单位工会意见 经办人： 年 月 日 办事处 审核意见 审核人： 年 月 日 注：未入会的应一次性缴纳入会费,工会会员10元,非工会会员15元。 中国职工保险互助会 办事处 参加 职工互助保障计划会员名单 确认书号码： 共 页第 页 序号 姓 名 性别 工种 身份证号 个人社保号 健康状况告知内容 互助金受益人 互助费标准 备注 经办人： 申请单位（签章） 办事处单位（签章）