如何医疗卫生改革.doc

杨团、施育晓：治理与规管──试析如何走出医疗卫生改革困境 经过20多年的改革，中国的医疗卫生资源不断增长，技术、能力和水平也随着人才培养、硬件投入和对外开放而不断提高。同时，医疗卫生政策也历经数次变革。但是，2000年，在世界卫生组织对191个成员国卫生系统的评估中，中国整体排名第144位，在卫生筹资的公平性方面，中国的排名更是倒数第4，仅高于巴西、缅甸和塞拉利昂。在国内，看病难、看病贵的呼声从农村到城市，几乎到了人口皆毁的地步，公众对医疗界不公不义现象提出了普遍且广泛的道义谴责，社会弥漫着普通民众与医务界之间的对立情绪。由于失去了公信力，医疗卫生改革的任何新举措对公众已难有说服力和凝聚力。? 可以说，我们今天所面临的卫生问题，已经完全不是技术问题或者经济学意义上的结构与总量问题，而是社会卫生问题，即社会政策意义上的卫生问题。追求社会公正与公平，成为全社会的一致呼声。 在这种严峻的社会形势下，广泛地展开探讨和争论，以求为中国未来医疗卫生改革新的发展范式和战略找到突破口，的确适逢其时。?? 本文从治理(governance)与规管(regulation)的角度，试图为这一讨论增添新的内涵。?? 一、为什么提出规管问题?? 近几年，学界研究中国医疗卫生的成果可谓汗牛充栋。但一谈到监管，往往就陷于简单直线思维，只涉及“谁”来监管这个主题，而且大都埋怨政府没能肩负起监管的责任。谈监管却不谈监管是干什么的，应该怎样监管。中国的医疗卫生改革又如何能够深入发展？?? 谈监管不能不涉及治理与规管。治理强调主体，不同的主体，治理的范围、方式、思路都不相同。规管即按规制管理，强调的是规制的法律地位，需要制订明确可量度和可操作的目标和程序。治理需要规管去落实主体的意图和政策的目标，规管需要治理架构的合理化。两者结合起来，就促进了公共服务的深化发展。近年来国际社会尤为重视规管,在规管的主体、目的、过程和方法等方面有不少研究进展。?? 规管与监管(monitoring, oversight)亦有差别。监管只是一种功能,任何人、任何机构都可以做,但又往往被视为政府的当然工作。而规管是立法规制的管理,其规范层次最高。从规管的角度看监管，首先需要授权和明确权限范围,很多监管任务往往只有专业管理机构才做得到。而这种专业管理机构只有作为第三者履行受托的正式权限,并统一承担不同利益相关者的监督权责，才算合乎规管的要求。? 在医疗服务领域,由于规管的对象——医院和医生有强大的信息优势,这对规管者造成了很大的压力。医疗卫生的规管工作要求之高，超过任何领域包括其它公共服务领域，它需要规管者在治理架构中有独立地位，有很高的专业能力和足够的资源投入。?? 我们之所以提出规管的问题，还要从医疗服务价格的双轨制谈起。所谓医疗服务价格的“双轨制”，是指政府一方面要求医院以低于实际成本的价格为公众提供基本医疗服务，以维持公平的目标和社会的稳定。另一方面，又允许医院通过为新医、新药自行定价的方式来自我弥补上述损失，以提高医院的运作效率。这种价格双轨制20多年前就在全国开始实行，无论城市综合性大医院还是乡镇卫生院，一直依靠这个政策求得生存和发展。?? 可见，双轨制的起因就出自相互冲突的双目标规划。以基本卫生服务价格求公平，以非基本卫生服务价格求利润，这导致对不同的目标必须有不同的规管。而不同的规管又必须统一在同一个卫生机构甚至同一个医生身上。? 要一个医生只开基本药物而不开或者少开高利润的药品，就等于要求医生和医院跟自己作对。医院尤其是城市的综合性医院，十几年前政府的财政拨款已经降到工资总额的3-5%，这还没有算上运营费，如果计算，则政府的财政拨款简直可以视为零。因此，医院要生存，只有从剩余价值高的高价药和高费检查入手。过度医疗因此有了动力。如前所述,医疗服务中供需双方信息不对称，供方有强大的优势，在很多情况下，需求并非来自患者，而是医生和医院的诱导需求(induced demand)，在多开大处方、高价药多赚钱的强力推动下,医疗卫生的成本得以快速增长。?? 双轨制的目的原打算只在与基本药品无关的新品新药上实行医院定价，让为中下层提供基本医疗服务的政策目标与医院赚取有支付能力者的付出取得财政平衡，这个如意算盘被实践打得粉碎。?? 双轨制下的医疗机构在提供基本医疗服务上有明显的违背政策方向的逆向效应。越是技术差、地处偏远，越是基层医院，就越不讲规矩。低端医院一般只要与高端医院保持一定的价格差，就可以跟随高端医院赶上“升价潮”。患者鉴于质量考虑，有一定承担能力下会首选高端医院，导致低端医院就诊率不高，只好来一个就“宰”一个。结果处于低端的农民被迫承受高端的消费水平和涨价幅度，双轨制不但没有改善服务的可及性和质量，反而抬高了就医的门槛，严重损害了卫生保健体系的公平性。??