问题行为评估记录表.doc

儿童问题行为评估表  第一部分：一般项目 儿童姓名： 性别：男□ 女□ 年龄： ，出生日期： 年 月 日 年级： ，种族： 父母职业（请填具体，例如车工、鞋店售货员、主妇等） 父亲职业： 母亲职业： 填表者：父□，母□，其他人 □ 填表日期： 年 月 日 第二部分：社会能力 Ⅰ （1）请列出你孩子最爱好的体育运动项目（例如游泳，棒球等）： 无爱好□ 爱好： a. b. c. （2）与同龄儿童相比，他（她）在这些项目上花去时间多少？ 不知道 较少 一般 较多 □ □ □ □ （3）与同龄儿童相比，他（她）的运动水平如何？ 不知道 较低 一般 较高 □ □ □ □ Ⅱ （1）请列出你孩子在体育运动以外的爱好（例如集邮、看书、弹琴等，不包括看电视） 无爱好□ 爱好： a. b. c. （2）与同龄儿童相比，他（她）花在这些爱好上的时间多少？ 不知道 较少 一般 较多 □ □ □ □ （3）与同龄儿童相比，他（她）的爱好水平如何？ 不知道 较低 一般 较高 □ □ □ □ Ⅲ （1）请列出你孩子参加的组织、俱乐部、团队或小组的名称 未参加□ 参加： a. b. c. （2）与同龄儿童相比，他（她）在这些组织中的活跃程度如何？ 不知道 较差 一般 较高 □ □ □ □ Ⅳ （1）请列出你孩子有无干活或打零工的情况（例如送报、帮人照顾小孩、帮人搞卫生等） 没有□ 有： a. b. c. （2）与同龄儿童相比，他（她）工作质量如何？ 不知道 较差 一般 较好 □ □ □ □ Ⅴ （1）你孩子有几个要好的朋友？ 无 1个 2—3个 4个及以上 □ □ □ □ （2）你孩子与这些朋友每星期大概在一起几次？ 不到一次 1—2次 3次及以上 □ □ □ Ⅵ.与同龄孩子相比，你孩子在下列方面表现如何？ 较差 差不多 较好 a.与兄弟姊妹相处 □ □ □ b.与其他儿童相处 □ □ □ c.对父母的行为 □ □ □ d.自己工作和游戏 □ □ □ Ⅶ （1）当前学习成绩（对六岁以上儿童而言） 未上学 □ 不及格 中等以下 中等 中等以上 a.阅读课 □ □ □ □ b.写作课 □ □ □ □ c.算术课 □ □ □ □ d.拼音课 □ □ □ □ 其他课（如历史、地理、常识、外语等） e. □ □ □ □ f. □ □ □ □ g. □ □ □ □ （2）你孩子是否在特殊班级？ 不是 □ 是 □，什么性质？ （3）你孩子是否留级？ 没有 □ 留过 □，几年级留级质？ 留级理由： （4）你孩子在学校里有无学习或其他问题（不包括上面三个问题）？ 没有 □ 有问题 □，问题内容： 问题何时开始： 问题是否已解决？ 未解决 □ 已解决 □，何时解决： 第三部分：行为问题 Ⅷ.以下是描述你孩子的项目。只根据最近半年内的情况描述。每一项目后面都有三个数字（0，1，2），如你孩子明显有或经常有此项表现，圈2；如无这些表现，圈0。 行为幼稚与其年龄不符 0 1 2 过敏性症状（填具体表现） 0 1 2 喜欢争论 0 1 2 哮喘病 0 1 2 举动向异性 0 1 2 随地大便 0 1 2 喜欢吹牛或自夸 0 1 2 精神不能集中，注意力不能持久 0 1 2 老是想某些事情，不能摆脱，强迫观念（说明内容） 0 1 2 坐立不安活动过多 0 1 2 喜欢缠着大人或过分依赖 0 1 2 常说感到寂寞 0 1 2 胡里胡涂，如在云里雾中 0 1 2 常常哭叫 0 1 2 虐待动物 0 1 2 虐待、欺侮别人或吝啬 0 1 2 好做白日梦或呆想 0 1 2 故意伤害自己或企图自杀 0 1 2 需要别人经常注意自己 0 1 2 破坏自己的东西 0