神经内科入院记录书写模板[1].doc

入院记录 姓 名：××× 住院号：000000 第 PAGE 2页共 NUMPAGES 4页 姓 名： 出生地： 性 别： 职 业： 年 龄： 入院日期：2009-08-21，08：09 民 族： 采史日期：2009-08-21，08：35 婚 姻： 病史陈述者： 关系： 工作单位或住址： 电话： 主 诉 （本次患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间） 现 病 史 （包括发病情况、主要症状特点及发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料、一般情况等内容。） 既 往 史 （包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史和药物过敏史等） 个 人 史 （记录出生地及居留地、生活习惯及嗜好、职业和工作条件、冶游史） 婚 姻 史 （记录未婚或已婚，结婚年龄、配偶健康状况、家庭关系是否和谐等） 月 经 史 （女性患者必须记录，男性患者删除此项内容。月经史记录格式：初潮年龄，行经期日数/月经周期日数，末次月经日期或绝经年龄或绝经日期，并记录经量、颜色，有无血块、痛经、白带情况等） 生 育 史 （记录成年女性妊娠次数，分娩次数，格式：G0P0，并记录早产数、流产或人流数、死产数，难产及病情等内容） 家 族 史 （包括父母、兄弟、姊妹、配偶和子女的健康情况，有无传染病、遗传病或与患者类似的疾病，如死亡者，应说明死因和日期。对家族遗传性疾病需问明两系Ⅲ级亲属的健康和疾病情况。） 病史真实性确认： 患方签名： 与患者关系： 体格检查 T: ℃ P: 次/分 R: 次/分 Bp: / mmHg 一般情况（发育、营养、神志、体位、面容与表情），皮肤、黏膜，淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝脏、胆囊、肾脏、脾脏、膀胱），肛门直肠，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。 神经系统查体 （-）意识：清楚 查体：合作 精神状态：萎靡 语言： （二）颅神经： = 1 \* ROMAN I 嗅觉：左侧：存在 右侧：存在 = 2 \* ROMAN II视力：近视力：左侧: 右侧： 视野： 眼底：乳头 ：未窥入 血管： 视网膜： 黄斑： = 3 \* ROMAN III， = 4 \* ROMAN IV， = 6 \* ROMAN VI：睑下垂：无 眼球位置：居中 同向偏斜：无 瞳孔 大小 位置 形状 边缘 直接光反射 间接光反射 调节反射 左侧 0.3厘米 居中 圆形 清楚 灵敏 灵敏 存在 右侧 0.3厘米 居中 圆形 清楚 灵敏 灵敏 存在 眼球运动： 眼球震颤：、 = 5 \* ROMAN V、感觉： 颞肌，咀嚼萎缩： 运动： 咀嚼动作：有力 张口时候下颌歪斜：无 角膜反射：直接： 左侧：存在 ；右侧：存在。间接：左：存在 ，右：存在 = 7 \* ROMAN VII、运动：眼裂左侧= 右侧；鼻唇沟左=右 ；口角左高于，等于，低于右 额纹左=右 闭眼左= 右，鼓气、露齿，吹口哨左=右，舌前2/3味觉： = 8 \* ROMAN VIII听觉 听力 气导 骨导 任内氏实验 正中实验 结论 左侧 气导骨导 右侧 气导骨导 辅助检查 2009-08-21 腹部B超（检查的医疗机构名称） 结果 初步诊断：1、幽门梗阻 胃癌？ 胃多发性溃疡？