《药店申请验收资料目录》.doc

XX县（市、区）ⅩⅩ药店 申 请 验 收 材 料 Ⅹ年Ⅹ月Ⅹ日 XX县（市、区）ⅩⅩ药店 申请验收材料目录 序号 主 要 内 容 页码 1 现场验收申请 2 药品经营许可证申请审查表 3 企业名称预先核准证明文件复印件 4 营业场所、仓库平面布置图、房屋产权证明复印件、租房协议（非自有房产需提供）复印件 5 药学技术人员聘用劳动合同书及确保在职在岗证明复印件（申请时未提供复印件的，验收申请时需提供经确认的复印件材料） 6 企业质量管理文件目录及主要设施、设备目录 7 企业从业人员健康体检证明复印件 8 企业与连锁公司的加盟协议书（药品零售连锁加盟企业需提供）复印件 9 行政许可（行政确认）材料真实性保证声明 现场验收申请报告 XX县（市、区）食品药品监督管理局: 我店已基本完成了筹建工作,并对照《盐城市药品零售企业现场验收标准》（试行）进行了自查。 本店经营面积XX平方米，仓库XX平方米。经营场所明亮整洁，仓库分区合理，六防设施到位，储存、养护设施齐全，药品标识规范，警示标语醒目。 本店配置工作人员X人，其中执业药师X名，从业药师X名，主管药师X名，药师X名，中药师X名。药品从业人员均已接受培训，并经考核合格取得上岗证书。所有直接接触药品人员均已体检合格。 本店已按照GSP的要求制定了完善的质量管理制度，设计了相应的记录表格。并已制订了人员培训计划，将在以后的工作中逐步落实。 根据自查结果，本店已基本达到《盐城市药品零售企业现场验收标准》（试行）的要求，特申请贵局予以现场验收。 申请人：xxx xxxx年x月x日 ? 受理编号： ? ? ? ? 药品经营许可证申请审查表 ? ? ? ? ? ? ? 拟办企业名称： 申 请 人：　　　　　　　 　　　　 填 报 日 期：　　　　　　年　　　月　　　日 受 理 部 门： 受 理 日 期：　　　　　　年　　　月　　　日 ? ? ? 填 报 说 明 1、申办人完成企业筹建工作后，填写封面和表，报受理审查的品监督管理机构。 2、内容填写应准确、完整，不得涂改。 3、报送申请书及其他申报材料时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。 4、申请书以及其他申报资料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。 ? ? 企业名称 注册地址 经营面积 经营范围 经营方式 仓库地址 仓库面积 法定代表人 职 务 技术职称 企业负责人 职 务 技术职称 质量负责人 职 务 技术职称 质量管理部门负责人 从事药品质量管理工作年限 执业药师/技术职称 联系人 电 话 邮政编码 人员情况 职工 总数 从事质量 管理、验 收、养护 人员总数 药学技术人员数 执业 药师 主任 药师 副主任 药 师 主管 药师 药师 药士 其它 设施设备 仓储设施设备 验收养护仪器设备 计算机（台） 配备总量 购进记录用 入库验收用 销售记录用 出库复核用 现 场 验 收 记 录 检查组成员 成员所在单位 姓名（签字） 检查项目 组长： 组员： 组员： 检 查 情 况 及 结 论 检查组长签字： 年　 月　 　日 审 批 意 见 公示 情况 公示时间 公示形式 公示结果 自：　　　年　　月　　日 至：　　　年　　月　　日 发证 部门 审批 意见 审查意见 经办人：　　　　　　 　　　 年　 月　 　 日 审核意见 负责人：　　　　　　　 　　 年　 　　月　 　 日 审批意见 审　批：　　　　　　　 年　　　月　　 日（公章） 许可 的 内容 、 事项 企业名称 注册地址 企业法定代表人（负责人） 质量负责人 经营方式 经营范围 仓库地址 许可证编号 许可证流水号 许可证有效期 自：　 年　　月　　日至：　　　　 年　　月　　日 XX县（市、区）ⅩⅩ药店 企业名称预先核准复印件 XX县（市、区）ⅩⅩ药店 营业场所平面布置图 XX县（市、区）ⅩⅩ药店 仓库平面布置图 XX县（市、区）ⅩⅩ药店 房屋产权证明复印件 XX县（市、区）ⅩⅩ药店 租房协议复印件 XX县（市、区）ⅩⅩ药店 药学技术人员