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肝脏巨大尾状叶肿瘤切除术应注意的几个问题 中华普通外科学文献(电子版)2010年2月第4卷第1期ChinArchGenSurg(ElectronicEdition),February2010,一ol!. ? 专家论坛? 肝脏巨大尾状叶肿瘤切除术应注意的几个问题 戴朝六 尾状叶位于肝后下腔静脉的前面,第一肝门的 后方,三支肝静脉的下方,即夹于三个肝门结构之 间,位置深在,显露困难,以往被认为是手术的禁区. 直至20世纪90年代,随着人们对尾状叶解剖学认 识的加深,影像学以及肝脏外科整体水平的提高,有 关肝尾状叶切除术的报道才逐渐增加.但不可否认, 肝尾状叶切除术尤其是巨大尾状叶肿瘤的切除,仍 然是一项风险陛极高的手术,使得许多外科医生望 而却步.究其原因,主要是在这一被重要血管包围的 狭小间隙内,要安全切除肿瘤,颇具挑战性,有虎口 拔牙之感.需要外科医生则有着”明知山有虎,偏向 虎山行”,”不入虎穴,焉得虎子”的勇气,智慧与胆 略.本文结合近年的巨大尾状叶肿瘤切除手术经验, 谈谈自己的粗浅体会. 一 ,重视术前影像学检查 近年来影像技术的发展日新月异,为肝脏外科的 发展奠定了重要基础,外科医生多了一双”透视眼”, 这在巨大尾状叶肿瘤的诊治过程中更突显其独特优 势.受肝脏巨大尾状叶肿瘤的推挤压迫,肝门结构可 有不同程度的移位,甚至导致临近肝叶萎缩变形或充 血肥大,恶性肿瘤还可能侵犯主要血管和(或)存在 血管内癌栓.术前全面的影像学检查,尤其是螺旋CT 和(或)核磁共振成像(MRI)的肝门部血管立体构 建,磁共振胰胆管成像(MRCP)等,可较为准确提供 肿瘤局部的解剖学信息,使术者能对肝脏尾状叶肿瘤 与周围重要血管或脏器的关系有一个较为全面的了 解,对确定手术方案,选择手术径路,判定手术难度, 保证手术顺利实施均有重要价值(图1).术中还可 随时参照影像学信息,掌控手术进程与方向,故建议 将螺旋CT和(或)MRI的肝门部血管立体构建列为 肝脏尾状叶肿瘤的术前常规检查. 二,手术人路的选择 尾状叶肿瘤的切除,关键在于充分地显露肿瘤, 因此手术入路的选择非常重要.临床上尾状叶肿瘤大 部分必须联合左肝或右肝的部分切除,这既有技术上 的原因,也有肿瘤本身的原因.因为有的尾状叶肿瘤 就是其周边病变的发展或延伸,要切除肿瘤,必须连 作者单位:l10004沈阳,中周医科大学附属盛京医院肝胆外科 同周围肝组织整块切除.从现有的文献看,行单独的 尾状叶切除的病例并不多,此类手术多适合于肿瘤体 积较小且仅局限于尾状叶内的孤立性肿瘤.单独尾状 叶切除主要人路方法有前(正中)人路,后入路,旁 (左,右)人路,以及左右联合或交替人路等.选择何 种入路方法,主要取决于肿瘤的位置,大小和术者的 经验.一般来说Spiegel叶肿瘤适合左人路,尾状突部 的肿瘤可选择右或后人路,腔静脉旁部肿瘤则宜选择 前(正中)入路或左右联合或交替人路. 巨大尾状叶肿瘤由于肿瘤体积大,肝门部结构 推挤严重,恶性肿瘤甚至直接浸润下腔静脉等大血 管,使得操作的空间更加狭小,解剖难度加大,切除 肿瘤时则往往需切除部分左或右肝,以扩大操作空 间,减少瘤周分离面积,从而降低手术难度.至于切 除哪部分肝脏,主要取决于肿瘤的位置以及与周围 肝组织的关系.瘤体主要位于左侧者,宜行联合左外 叶或左半肝的切除;瘤体偏向右侧者,则需联合右后 叶或右半肝的切除;而对占据整个尾状叶的巨大肿 瘤,则需要联合或左右交替人路,且多采用切除部分 右肝以增加可操作空间,利于肿瘤的翻动,分离与切 除(图2). 三,出血的控制 尾状叶有自己相对独立而又较为复杂的脉管系 统,其肝动脉与门静脉支的来源与数量不定,尤其动 脉分支行走变化多端,有的病例是先形成动脉弓而 后分支进入其各个部分,势必增加手术的难度与风 险.尾状叶的静脉回流通过数支粗细不等的肝短静 脉直接汇人下腔静脉,特点是行程短,壁薄,稍有不 慎,即可能导致下腔静脉撕裂大出血. 尾状叶肿瘤尤其是巨大肿瘤由于其对周围的推 挤与压迫,对肝门部的结构影响很大,门管结构移 位,条索样变或扩张等使得正常管道结构不易辨认, 且由于肿瘤血管增生,侧支循环形成,局部血运更为 丰富,使得本就狭小的间隙变为一个致密的”血 池”,手术操作异常艰难与复杂.这要求术者必需有 一 套缜密的方案与熟练的技巧来有效预防与控制出 血.因此可以说,尾状叶肿瘤的切除过程实际上就是 针对三个肝门的精细解剖过程. 为防止在解剖过程中发生意外大出血,应先在肝 主董[兰堕皇!生旦笙鲞箜塑rc(ElectronicEditi0n),Febmary2010,Vol4,No.1 十二指肠韧带,肝上与肝下下腔静脉预置阻断带.但 是巨大肿瘤往往由于瘤体向上顶起或向下膨出甚至 达肾静脉水平以下,使得下腔静脉预置阻断带发生困