【2017年整理】不稳定性心绞痛介入治疗临床路径表单.doc

不稳定性心绞痛介入治疗临床路径表单 适用对象：第一诊断为不稳定性心绞痛（ICD-10：I20.0/20.1/20.9） 行冠状动脉内支架置入术（ICD-9-CM-3：36.06/36.07） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日7-14天完成与体格检查描记“18导联”心电图评价初始18导联心电图 明确诊断，立即口服阿斯匹林及氯吡格雷有禁忌除外 开始常规治疗（参见诊断与常规治疗）心血管内科医师会诊 迅速危险分层评估尽早血运重建治疗或保守治疗的适应症和禁忌症急诊冠脉造影及血运重建（直接PCI和急诊CABG）治疗尽快将患者入CCU继续治疗血运重建必要性及风险 重症监护持续心电、血压和血氧饱和度监测等吸氧描记“18导联”心电图 血清心肌标志物测定 血常规+血型 尿常规+镜检 血脂血糖电解质凝血 建立静脉通道护理常规 级护理或特级护理 记24小时出入量 卧床重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等） 吸氧 主要 护理 工作 协助患者或其家属完成急诊挂号、交费和办理“入院手续”等工作 静脉取血 护理常规 特级护理 无 有， 1. 2. □无有，原因： 1. 2. 医师 签名 　 　 对需要进行“急诊冠造和血运重建”治疗的患者：向患者及家属交待病情和治疗措施 签署“手术知情同意书” “急诊冠造和血运重建”治疗术前服用足量的抗血小板药物（阿司匹林及氯吡咯雷） 术前水化肾功能不全者 维持合适的血压、心率、心功能和重要脏器功能，能承受急诊造影及血运重建 完成常规术前医嘱（预防性抗菌素） 手术后将患者转入CCU或外科恢复室继续治疗监测血压、心率、尿量、等 观察穿刺点及周围情况观察有无心电图变化检查有无血色素下降及心肌损伤标志物升高 预防感染再次评价手术必要性及风险护理常规 级护理或特级护理 卧床 重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等） 吸氧 记24小时出入量急诊血运重建治疗临时医嘱 备皮 造影剂皮试 术前镇静 预防性抗感染 足量使用抗血小板药物护理常规 特级护理无 有， 1. 2. □无有，原因： 1. 2. 医师 签名 　 　 观察穿刺点及周围情况 观察有无心电图变化 有无血色素下降及心肌损伤标志物升高 上级医师查房：评估治疗效果上级医师查房： 完成上级医师查房记录 治疗 配合急救和疗 生活与心理护理 根据患者病情和危险性分层指导患者恢复期的1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 　 　 上级医师查房：心功能和治疗效果评估 确定下一步治疗方案 完成上级医师查房记录 完成“转科记录” 完成上级医师查房记录治疗上级医师查房与诊疗评估 完成上级医师查房记录 预防并发症 完成择期PCI治疗效果评估确定患者是否可以出院 如果患者可以出院： 通知出院处 通知患者及其家属出院 向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期 将“出院总结”交给患者 如果患者不能出院，请在“病程记录”中说明原因和继续治疗二级预防的方案级护理 床旁活动 普食 β阻滞剂（无禁忌证者常规使用） ACEIARB治疗 口服硝酸类药物 阿司匹林氯格雷联用 术后应用低分子肝素2-8天 调脂治疗：他汀类药物级护理 室内或室外活动 普食 β阻滞剂（无禁忌证者常规使用） ACEIARB治疗 口服硝酸类药物 阿司匹林氯格雷联合应用 调脂治疗：他汀类药物疾病恢复期心理与生活护理 根据患者病情和危险性分层指导并监督患者恢复期的治疗与活动 级预防教育1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名