【2017年整理】福建省建筑工地特种设备使用备案登记申请表.doc

福建省建筑工地特种设备使用 备案登记申请表 申请单位(盖章)： 登记人: 电话: 年 月 日 工 程 名 称 工 程 地 点 设 备 名 称 注 册 登 记 编 号 规格 型号 设备高度 （米） 首次安装 最终安装 设备 产权 单位 使用 单位 施工工程 项目经理 设备 安装 单位 资质证书 编号 安装 队伍 负责人 安装 起止 时间 检验 检测 机构 资质证书 编号 检验 检测 报告 编号 检验 检测 结论 安 装 使 用 作 业 人 员 姓 名 工 种 岗位证号 姓 名 工 种 岗位证号 安 装 单 位 意 见 技术负责人签名： 安装单位（公章） 年 月 日 使用 单位 意见 技术负责人签名： 使用单位（公章） 年 月 日 备 案 登 记 机 关 意 见 负责人（公章） 年 月 日 备 案 登 记 编 号 填表说明： 1、由使用单位填报，一式四份（设备产权单位、安装单位、使用单位、建设行政主管部门一份）； 2、本表中除备案登记编号及备案登记机关意见栏外，其余栏目由申请单位填写； 3、表中“使用单位”指使用该机的施工单位或工程项目部。 ZYJ—401 设备交接清单 共 页 第 页 工程名称：桥口联合站安全隐患治理工程 单元名称：电气 序号 设备名称 型号及规格 单位 数量 备 注 接受单位： 接受代表： 年 月 日 移交单位： 移交代表： 年 月 日 ZYJ—401 设备交接清单 共 1 页第 1 页 工程名称：中原油气天然气处理厂1万 吨/年丁苯乳胶工程 单元名称：电气工程 序号 设备名称 型号及规格 单位 数量 备 注 1 防爆照明配电箱 XMB-1216N 台 2 2 防爆照明配电箱 XMB-416N 台 1 3 防爆照明配电箱 XMB-816N 台 1 4 防爆动力配电箱 XMB-606N 台 2 5 防爆动力配电箱 XMB-406N 台 1 6 动力配电柜 ZGC-2-改 台 1 7 动力配电柜 ZGC-1-改 台 1 8 低压配电柜 GGD2 台 5 9 照明配电箱 V306D 台 2 10 轴流风机 BT35-11-2.8A 台 28 接受单位： 接受代表： 年 月 日 移交单位： 移交代表： 年 月 日 ZYJ—401 设备交接清单 共 1 页第 1 页 工程名称：采油三厂卫38#站电力线路改造工程 单元名称： 序号 设备名称 型号及规格 单位 数量 备 注 1 电力变压器 S9-630/10/0.4KV 台 1 （甲供） 2 电力变压器 S9-630/10/1.14KV 台 1 （甲供） 3 户外高压SF6断路器 LW3-10 I 110/630-8 台 2 （乙购） 4 35KV氧化锌避雷器 HY5WZ-51/134W 组 2 （乙购） 5 高压快速跌落式熔断器 PRWG2-40.5HK 组 2 （乙购） 6 10KV氧化锌避雷器 HY5WS-10/30 组 3 （乙购） 7 动力配电箱 台 1 （乙购） 接受单位： 接受代表： 年 月 日 移交单位： 移交代表： 年 月 日