人类辅助生殖技术.doc

人类辅助生殖技术 申请书 项目：□夫精人工授精技术 □供精人工授精技术 □体外受精-胚胎移植及其衍生技术 □常规体外受精-胚胎移植及卵胞浆内单精子显微注射技术 □植入前胚胎遗传学诊断技术 类型：□新办（试运行） □正式运行 申请单位 主管部门 申请日期 年 月 日 广东省卫生计生委 2014年3月 填写说明 一、此申请书供医疗机构申请人类辅助生殖夫精人工授精技术、供精人工授精技术、体外受精-胚胎移植及卵胞浆内单精子显微注射、植入前胚胎遗传学诊断技术项目的试运行和正式运行时填写。每个申请项目需单独填写一份申请书，不得合并填写。 二、申请机构在填写申请书之前，应仔细阅读《人类辅助生殖技术管理办法》、《人类辅助生殖技术规范》。 三、申请书各项内容，必须实事求是，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。对填写不符合要求、资料不完备的申请书予以退回，重新填写申报。经审查，若填写内容不真实，则取消申请资格。 四、本申请书一式2份，复印时请用A4纸，并于左侧装订成册。 五、本申请书应附如下资料：（第3-8项于在省卫生计生委办证大厅领取许可结论时提交） 1、可行性报告 2、《医疗机构执业许可证》复印件；中外合资、合作医疗机构须同时提供《外商投资企业批准证书》和省卫生计生委批准证书及复印件； 3、医疗机构基本情况说明（现场提交） 4、医疗机构伦理委员会成员名单（现场提交） 5、拟设置人类辅助生殖技术的建筑设计平面图（现场提交） 6、人类辅助生殖技术的操作手册及各项规章制度（现场提交） 7、相关专业人员的资质证书复印件（包括医师执业证、职称证书、培训证书、学历学位证明等）。（现场提交） 8、与人类精子库的供精意向书及《人类精子库批准证书》复印件（申请供精人工授精、体外受精-胚胎移植技术及其衍生技术项目时提供,现场提交） 六、仅需体外受精/胚胎移植及其衍生技术填写的项目以“*”标识。 申 请 单 位 名称 性质 综合性医院（ ）妇幼保健院（ ）专科医院（ ）其它： 单位地址 邮编 联系电话 传 真 法人代表 联系电话 申请项目 □夫精人工授精技术 □供精人工授精技术 □体外受精/胚胎移植及其衍生技术 □常规体外受精-胚胎移植及卵胞浆内单精子显微注射技术 □植入前胚胎遗传学诊断技术 人 员 情 况 项 目 总 负 责 人 姓名 性别 出生年月 学历 职称 职务 专业 专长 执业医师资格 专职□ 兼职□ 电话 何时何地开始从事生殖医学专业工作及专项培训情况： 专业工作简述： 人 员 情 况 临 床 负 责 人 姓名 性别 出生年月 学历 职称 职务 专业 专长 执业医师资格 专职□ 兼职□ 电话 何时何地开始从事生殖医学专业工作及专项培训情况： 专业工作简述： 实 验 室 负 责 人 姓名 性别 出生年月 学历 职称 职务 专业 专长 电话 专职 □ 兼职□ 何时何地开始从事生殖医学专业工作及专项培训情况： 专业工作简述： 其 它 人 员 姓名 年龄 学历 职称 专业 执业资格 专业培训时间、地点 场 所 情 况 候诊室 平方米 诊室 间 平方米 检查室 间 平方米 取精室 平方米 授精室 平方米 卫生标准 类 人工授精实验室 平方米 卫生标准 类 男性学实验室 平方米 卫生标准 类 取卵室 平方米 * 卫生标准 类 胚胎移植室 平方米 * 卫生标准 类 B超室 平方米 卫生标准 类 其他辅助区域 平方米 总面积