同步辐射研究中心实验安全核可表-NSRRCUserPortal.doc

國家同步輻射研究中心實驗安全核可表 NSRRC EXPERIMENTAL SAFETY APPROVAL FORM 將使用光束線 （Beamline） 預期開始日期(Starting date) 結束日期 (Ending date) 計畫名稱(Proposal title): 計畫編號(Proposal number)： 參與實驗人員 (Co-experimenters): 姓名(Name) 單位(Affiliation) 連絡電話(Phone number) 緊急聯絡人(Emergency contact person): _______________ 緊急聯絡電話(Phone):(____________(______________ 將使用之材料(Materials to be used)*: 材料屬性(materials classification):(S) 樣品 sample (C) 化學品 chemical (G) 氣體 gas 名稱 (name) S C G 攜帶量 (quantity brought in) 預計 使用量 (quantity planned to use) 單位 (unit) 危害特性（Hazard property） 無 none 毒性 toxic 可燃性 flammable 腐蝕性 corrosive 爆炸性 explosive 生化 biohazard 其他 (請說明) other (please specify) 非生物樣品說明 (物理特性)(Sample(Non-Biosample) (physical form of your sample)) 非生物樣品說明 (物理特性)(Sample(Non-Biosample) (physical form of your sample)) 非生物樣品說明 (物理特性)(Sample(Non-Biosample) (physical form of your sample)) *本人確認實驗材料的數量與危害特性，不可留空。使用有危害之化學品請檢附物質安全資料表，使用列管毒化物請檢附核可文件。(Please specify the quantity and hazard property of the Materials. Do not leave blank. If hazardous materials are used, MSDS must be prepared. If Announced Toxic Chemicals are used, copies of Application Certificate must be provided.) 將使用之主要設備(Equipments to be used)**: 主要設備名稱 （Name of equipment） 設備特性（Equipment classification） 無 none 低溫冷凍 cryogenics 加熱設備 furnace 高壓 high pressure 雷射 laser 高電壓 high voltage 鈹窗 Be window 其他(請說明) other (please specify) **本人確認主要實驗設備(例如實驗站或偵檢器等)的名稱與其可能的危害特性，不可留空。(Please specify the equipment, e.g. end station or detector, and its possible hazard. Do not leave blank.) 安全考慮與防範措施(Safety concerns and precautions)?: □無(No) □有，請描述 (Yes, please explain.) ?本人確認上述申報之實驗材料/設備的數量與特性正確無誤，所有參與實驗人員均了解其可能的潛在危害並熟悉相關的安全操作程序。本人確認所有參與實驗人員均已接受安全訓練且瞭解相關安全規定，並督導本實驗的進行與遵守NSRRC相關安全規定。(I confirm that the quantity and hazardous property of materials and equipment are truthfully reported. I also confirm that all the participants have complete