无偿献血表彰申报表.doc

附件 1-1 无偿献血表彰申报表 无偿献血奉献奖申报表 市级卫生行政部门、红十字会盖章 填表人： 填表时间： 姓名 证件号 出生 日期 年龄 性别 工 作 单 位 曾获 奖项 获奖 时间 申报 奖项 献血总量(ml) 实际献 血次数 无偿献血记录 献血日期 献血种类 献血量(ml) 献血日期 献血种类 献血量(ml) 注：1.无偿献血奉献奖申报者需将每次献血时间和献血量详细登记在此表中，并汇总实际献血次数与献血总量；每献1次机采血小板按献全血800ml计算。统计日期截止到2009年12月31日。 2.证件指居民身份证、军人证件以及护照等身份证明。 3.献血种类分为：全血和机采血小板。 4.曾获奖项包括：金、银、铜奖和无。曾获同类奖项者不参加本次奖项的评选。 附件1-2 无偿献血奉献奖申报汇总表 市级卫生行政部门、红十字会盖章 填表人： 填表时间： 姓名 性别 证件号 工作单位 献血总量（ml） 申报奖项 附件2-1 无偿献血促进奖申报表（1） 市级卫生行政部门、红十字会盖章 填表人： 填表时间： 单 位 名 称 捐 款 数 额 捐 款 用 途 捐 款 时 间 捐 赠 设 备 设 备 折 价 捐 赠 时 间 总价值 注：1.此表用于2008年至2009年间为无偿献血事业捐赠款物的单位申报奖项时填写。 2.此表由市级卫生行政部门、红十字会汇总后统一填写。 附件2-2 无偿献血促进奖申报表（2） 市级卫生行政部门、红十字会盖章 填表人： 填表时间： 姓名 性别 证件号 民族 工作 单位 职务 捐 款 数 额 捐 款 用 途 捐 款 时 间 捐 赠 设 备 设 备 折 价 捐 赠 时 间 总价值 注：1.此表用于2008年至2009年间为无偿献血事业捐赠款物的个人申报奖项时填写。 2.此表由市级卫生行政部门、红十字会汇总后统一填写。 附件3-1-1 无偿献血先进市奖申报表（1） 市级卫生行政部门、红十字会盖章 填表人： 填表时间： 市 2008年采集全血情况 2009年采集全血情况 采集全血总人次 无偿献全血总人次 自愿无偿献全血总人次 无偿献全血总人次占采集全血总人次比例（%） 自愿无偿献全血总人次占采集全血总人次的比例（％） 采集全血总人次 无偿献全血总人次 非行政指令性自愿无偿献全血总人次 无偿献全血总人次占采集全血总人次比例（%） 非行政指令性自愿无偿献全血总人次占采集全血总人次的比例（％） 注：1.采集全血每200毫升计1人次。 2.无偿献血先进市需由卫生行政部门、红十字会汇总后统一填表申报。附件3-1-2 无偿献血先进市奖申报表（2） 市级卫生行政部门、红十字会盖章 填表人： 填表时间： 市 2008年采集机采血小板情况 2009年采集机采血小板情况 采集机采血小板 总人次 自愿无偿捐献机采血小板总人次 自愿无偿捐献机采血小板总人次占采集机采血小板总人次的比例 （％） 采集机采血小板 总人次 自愿无偿捐献机采血小板总人次 自愿无偿捐献机采血小板总人次占采集机采血小板总人次的比例 （％） 注：1.每机采1次血小板计为1人次（不按治疗量计算）。 2.无偿献血先进市需由卫生行政部门、红十字会汇总后统一填表申报。 附件3-1-3 无偿献血先进市奖申报表（3） 市级卫生行政部门、红十字会盖章