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单位（子单位）工程结构安全和使用功能性检测记录表 工程名称 施工单位 序号安 全 和 功 能 检 查 项 目资料核查意见功能抽查结果1压力管道水压试验（无压力管道严密性试验）记录2给水管道冲洗消毒记录及报告3阀门安装及运行功能调试报告及抽查检验4其他管道设备安装调试报告及功能检测5管道位置高程及管道变形测量及汇总6阴极保护安装及系统测试报告及抽查检验7防腐绝缘检测汇总及抽查检验8钢管焊接无损检测报告汇总9混凝土试块抗压强度试验汇总10混凝土试块抗渗、抗冻试验汇总11地基基础加固检测报告12桥管桩基础动测或静载试验报告13混凝土结构管道渗漏水调查记录14抽升泵站的地面建筑15其他结论： 施工项目经理： 年 月 日 结论： 总监理工程师： 年 月 日 单位（子单位）工程观感质量核查表 工程名称 施工单位 序号检 查 项 目抽查质量情况好中差1管道工程管道、管道附件位置、 附属构筑物位置2管道设备3附属构筑物4大口径管道（渠、廊）：管道内部、管廊内管道安装5地上管道（桥管、架空管、虹吸管）及承重结构6回 填 土7顶管、 盾构、 浅埋暗挖、 定向钻、夯管管道结构8防水、防腐9管缝（变形缝）10进、出洞口11工 作 坑（井）12管 道 线 形13附 属 构 筑 物14抽升泵站下 部 结 构15地 面 建 筑16水泵机电设备、管道安装 及基础支架17防 水、 防 腐18附属设施、工艺观感综合评价结论： 施工项目经理： 年 月 日结论： 总监理工程师： 年 月 日 单位（子单位）工程质量控制资料核查表 工程名称 施工单位 序号资 料 名 称份数核查意见1材质质量 保证资料①管节、管件、管道设备及管配件等；②防腐层材料、阴极保护设备及材料；③钢材、焊材、水泥、砂石、橡胶止水圈、混凝土、砖、混凝土外加剂、刚制构件、混凝土预制构件。2施工检测①管道接口连接质量检测（钢管焊接无损探伤检验、法兰或压兰螺栓拧紧力矩检测、熔焊检测）；②内外防腐层（包括补口、补伤）防腐检测；③预水压试验；④混凝土强度、混凝土抗渗、混凝土抗冻、砂浆强度、钢筋焊接；⑤回填土压实度；⑥柔性管道环向变形检测；⑦不开槽施工土层加固、支护及施工变形等测量；⑧管道设备安装测试；⑨阴极保护安装测试；⑩桩基完整性检测、地基处理检测。3结构安全 和使用功能性检测①管道水压试验；②给水管道冲洗消毒；③管道位置及高程；④浅埋暗挖管道、盾构管片拼装变形测量；⑤混凝土结构管道渗漏水调查；⑥管道及抽升泵站设备（或系统）调试、电气设备电试；⑦阴极保护系统测试；⑧桩基动测、静栽试验。4施工测量①控制桩（副桩）、永久（临时）水准点测量复核；②施工防样复核；③竣工测量。5施工技术 管 理①施工组织设计（施工方案）、专题施工方案及批复；②焊接工艺评定及作业指导书；③图纸会审、施工技术交底；④设计变更、技术联系单；⑤质量事故（问题）处理；⑥材料、设备进场验收；计量仪器校核报告；⑦工程会议纪要；⑧施工日记。6验收记录①验收批、分项、分部（子分部）、单位（子单位）工程验收记录；②隐蔽验收记录。7施工记录①接口组对拼装、焊接、拴接、熔接；②地基基础、地层等加固处理；③桩基成桩；④支护结构施工；⑤沉井下沉；⑥混凝土浇筑；⑦管道设备安装；⑧顶进（掘进、钻进、夯进）；⑨沉管沉放及桥管吊装；⑩焊条烘陪、焊接热处理；⑾防腐层补口、补伤等。8竣工图结论： 施工项目经理： 年 月 日结论： 总监理工程师： 年 月