健康险理赔案例专用课件.ppt

健康险案例 保险公司的理赔环节及步骤一般包括： 　　1.受理报案 　　受理报案是指被保险人发生保险事故必须及时向保险公司报案，保险公司应将事故情况登录备案。一般来讲，报案是保险公司理赔过程中的重要环节，它有助于保险公司及时了解事故情况，必要时可介入调查，尽早核实事故性质；同时保险公司又可以根据保险合同的要求及事故情况，告知或提醒申请人所需准备的材料，并对相关材料的收集方法及途径给予指导。 　　2.受理材料、立案 　　受理立案就是保险公司根据申请人提供的理赔申请材料进行审核，确定材料是否齐全、是否需要补交材料或保险公司确定是否受理的过程。在立案环节中，保险公司的立案人对提交的证明材料不齐全、不清晰的，会当即告诉申请人补交相关材料；对材料齐全、清晰的，即时告知申请人处理案件大致所需要的时间，并告知保险金的领取方法。 　 　3.调查 　　调查是保险公司通过对有关证据的收集，核实保险事故以及材料的真实性的过程。调查过程不仅需要相关部门及机关的配合，申请人的配合是必不可少的环节，否则将影响保险金的及时赔付。 　4.审核 　　审核就是指案件经办人根据相关证据认定客观事实、确定保险责任后精确计算给付金额，作出理赔结论的过程。 　5.签批 　　签批是指理赔案件签批人对以上各环节工作进行复核，对核实无误的案件进行审批的过程。 　6.通知、领款 　　案件经过签批环节后，保险公司就可以通知受益人携带相关身份证明及关系证明，前来办理领款手续了。为了使保险公司能准确、迅速地联系相关受益人，申请书上必须填写准确的电话号码及联系地址。总之，保险公司处理理赔案件必须做到客观、公正，在以事实为依据，以合同、法律为准绳的前提下，最大限度地维护广大客户的应得利益。 一、保险责任篇 【主要观点】 医疗费用条款适用补偿原则。 【案情简介】 被保人张某于2001年5月1日投保某保险公司意外伤害保险5万， 意外医疗保险1万。2001年8月某日骑自行车时与一辆摩托车相撞，造 成被保人受伤致颅脑外伤，左胫腓骨骨折，左手食指、拇指骨折并经 治疗食指拇指2节切除。交通事故责任认定报告结果为对方负全责，被 保险人无责。经调解后，肇事方承担了被保人的全部医药费9300元， 并就被保人的伤残予赔偿残废补助金2万元。现被保人向我保险公司提 出申请，在无法提供医疗费用凭据的情况下，要求理赔意外医疗费用 及意外伤残保险金。接案后即提起调查，结果上述情况属实无误。 【争议焦点】 被保人能否在肇事者已赔偿了医疗费及残废补助后，可否再次到保 险公司获得赔偿？ 【处理结果】 被保人可以获得意外伤残保险金。在材料齐全的情况下，保险人可 以承担意外医疗保险责任。 【理论分析】 ? 意外伤害保险是以被保人的身体利益为保险标的的，以被保人遭受 意外伤害或因意外致残、致死为保险事故，本案保险公司应赔付伤残 保险金。意外医疗保险承保的对象是补偿支付发生意外事故的被保人 所花费的医疗费用。它是一种费用损失保险。 ? 医疗费用险适用补偿原则的本意在于防止医疗费用的重复给付以及 由此引发的道德风险。 ? 一种观点认为，本案客户事实上已得到补偿，其手头既无发票原 件，又无赔付补偿凭证，因此不可能再额外从保险公司获得医疗费 用。应不予受理。 ? 《保险法》68条：人身保险…因第三者行为发生的保险事故，保险 人..支付后，不得追偿，但被保险人或受益人仍有权向第三者请求赔 偿；所以本案可以进行意外医疗赔付； 二、除外责任篇 【主要观点】 被保险人的症状在医学上未明确定性为疾病，投保书中也并未对 该疾病或症状明确要求告知。如果被保险人投保前即存在该症状并且 投保后又是因该症状出险，依据保险条款，可对本次保险事故以投保 前已患疾病为由予以拒付。 【案情简介】 杨某，男，48岁，2001年7月8日投保某保险公司附加住院医疗 险，健康告知中均填写为“无”。2002年2月份因“睡觉时打鼾10余年，呼 吸困难加重伴半夜憋醒2年”在某三甲医院住院，诊断为：鼾症，在麻 醉下行“声带削剥术”。出院后，杨某到保险公司提出住院医疗险理赔 申请。 经调查，被保险人身体肥胖，在十余年前即开始睡觉时打鼾，后 随体重增加，出现睡觉时呼吸困难，近2~3年常常在夜间憋醒。 【处理结果】 虽然在投保时未要求被保险人告知，但此类症状或体征在投保时明显已影响到被保险人正常的生活、学习或生活，并且在投保后针对此类症状就医时被明确诊断为疾病，根据责任免除条款，予以拒付。 【理论分析】 一种观点认为：打鼾为正常的生理现象（一般体重稍胖的人都有打鼾 的可能），不属于疾病；同时在投保书中未明确要求告知，被保险人主观 上无故意或过失。因此，保险公司应按合同约定给付保险金。 另一种观点认为：当打鼾超过某一个程度时就成为病理现象，被保险 人所出现的呼吸困难及半夜憋醒情况已经严