医院管理型医疗保健.ppt

第二十五章 管理型医疗保健 第二十五章 管理型医疗保健 本章重点围绕美国的管理型医疗保健介绍 第一节 管理型医疗保健 一、管理型医疗保健产生的背景 美国是经济发达国家唯一推行自费型卫生保健制度的国家。当前美国卫生保健服务的危机主要体现在卫生保健服务成本的迅速上涨和难以获得有支付能力的医疗保险。 控制医疗费用不合理上涨是管理型医疗保健的重点。 第一节 管理型医疗保健 二、什么是管理型医疗保健 可能的定义：管理型医疗保健（managed care)是由医疗保险计划和医疗服务提供方共同组织，利用经济刺激和组织措施改变供需双方的行为，以实现卫生服务的有效提供和利用。 管理型医疗保健，即通过下列一种或多种方式，把筹资和向投保者提供适当的医疗服务一体化：①由选择的提供者（医生、医院）来向成员提供整体的医疗卫生服务； ②明确卫生服务提供者选择标准；③促进质量提高（quality improvwment),采用利用评估（utilization review)的程序；④强调通过保持成员的健康来降低服务的利用；⑤通过经济刺激的方式，鼓励成员使用组织内的医生和治疗程序。 第一节 管理型医疗保健 三、管理型医疗保健的目标和共同特征 目标：①加强成本控制；②医疗服务的合理化和适宜性；③提高管理和临床的效率；④减少医疗服务的重复；⑤促进广泛的签约机制；⑥改变供需双方的行为。 特征：①严格地利用评估；②医生医疗行为模式的监督和分析；③使用初级保健医生来管理病人；④引导病人到高质量、有效率的提供者那里去看病；⑤质量促进计划；⑥通过改革供方的偿付制度，使得医生、医院提供的医疗服务优质和有成本效益。 第一节 管理型医疗保健 四、传统的补偿保险和管理型医疗保健之间的比较 第二节 管理型医疗保健的模式 管理型医疗保健的模式是健康维持组织(health maintenance organizations,HMO)和可选提供者组织(preferred provider organizations,PPO) 一 健康维持组织 (一)HMO的基本特点 HMO作为一个医疗保险的实体,必须具备以下4个特性: 它是在一定的区域范围内,为一定的人群提供医疗保健服务的组织体系,它承担服务的提供和质量保证. 它和实际的医疗服务提供方是雇佣关系,但更多是契约(合同)关系,包括预防\医疗\保健\康复等基本和专科的医疗服务. 人群投保是自觉自愿的行为,在求医过程中,一般必须先去看通科医生,经通科医生的转诊,才能得到专科服务. HMO采用固定的\阶段性的预付方式对供方进行补偿,费用补偿和提供的医疗服务实际数量没有关系. (二)HMO的主要类型 职员型模式(staff model) 集团型模式(group model) 网络型模式(network model) 个体开业医生协会型(individual practice association,IPA), 1,2种模式称作封闭型HMO,3,4种的模式称为开放型的HMO. 二 可选提供者组织 病人有更多的选择医生和医院的权力; 在PPO中,病人如果到推荐的医生\医院就医,就能降低自付比例,而到网络外的医生处就医,自付部分就高. 它不是预付型的,实质上还是按服务收费. 其费用控制主要通过使用评估\住院前评估\手术需经两个医生同意和住院帐单回顾检查等方法来实现. 三、管理型医疗保健的其他形式 (一)独有提供者组织(exclusive provider organizations,EPO) 仍是一个封闭型的HMO,投保者只能在网络内求医,但是,他们可以直接进入专科服务. (二)点服务计划(point of service plan) 可以自由选择医生,同时用较低的自付比例来吸引病人在网络内接受服务 ;仍旧使用预付对供方进行补偿，即供方必须承担财务风险。 (三）专科单列计划(specialty carve out) 提供一般保险计划不覆盖的服务或独立的产品，如药品、牙医、精神卫生和眼睛保健。HMO和PPO都会有独立的保险计划。 四、管理型医疗保健不同形式的比较 表25-2 不同管理型医疗保健计划的比较 第三节 管理型医疗保健的运作 一、供方的补偿机制 （一）打折 （二）按资源投入为基础的相对价值计算（resource based relative-value scale,RBRVS) （三）次均费用标准 （四）按天付费方法 （五）按疾病诊断相关分组付费（diagnosis related groups,DRG) （六）按人头付费 二、利用评审 往往由专业评审组织（peer review organization,PRO）来完成，其目标是：确保服务在医疗上的必要性，收费的合理性和执行专家审核的质量标准，以保证质量的优良和高