20140203癌痛规范化治疗常用药物合理应用.ppt

癌痛规范化治疗常用药物合理应用 濮阳市人民医院 角灿武 2014-02-04 内 容 癌痛三阶梯治疗原则 常用药物的药理学 不良反应及应用注意事项 WHO三阶梯止痛治疗原则 80年代初，癌痛成为一个极其严重而被忽视的全球性公共健康问题。 1982年，WHO在意大利米兰开会，讨论制定三阶梯癌症疼痛治疗方案。 1986年，WHO编写了三阶梯癌症止痛书籍。全世界各国积极推广。 1990年我国卫生部组织编写了三阶梯指导原则，把三阶梯正式介绍到中国。 三阶梯止痛原则 1、按阶梯给药 2、口服给药 3、按时给药 4、个体化 5、注意具体细节 6、反复评估 根据病人的疼痛程度给予相应阶梯的药物，如果病人就诊时就已经是重度疼痛了，就应该直接使用重度镇痛药，无需从一阶梯开始。 非阿片类药物±辅助药物 弱阿片类药物 ±非阿片类镇痛药 ±辅助药物 强阿片类药物 ±非阿片类镇痛药 ±辅助药物 疼痛消失 轻度 疼痛 中度 重度 1、按阶梯给药 3、按时给药 按规定间隔给药，如每12小时给药一次，不论当时病人是否发作疼痛，而不是病人痛时才给药，这样可保证疼痛连续缓解。 同时也避免了病人急性疼痛发作时，临床不得不反复加用针剂控制疼痛，使强阿片类药物血药浓度短期内峰值过高，增大了患者产生欣快感的可能性，临床容易产生成瘾性和药物依赖。 不同的患者的痛阈和对麻醉性镇痛药品的敏感度个体间差异很大。 同一患者在癌症不同病程阶段，疼痛的程度也在变化，所以阿片类药物并没有标准量。 临床要时刻根据病人的疼痛状况增减、调整镇痛药的剂量，凡是能够时疼痛缓解的剂量就是正确的剂量。 4、个体化给药 5、注意具体细节 对于用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反应。目的是要患者获得最佳疗效而发生的副作用最小。 疼痛治疗初期是一个药物剂量调整的过程，如患者突发性疼痛反复发作，需根据个体情况不断调整追加药物剂量，增加药物幅度一般为原用剂量的25-50%，最多不超过100%。 对于因其他辅助性治疗使疼痛明显减轻的长期应用阿片类药物的患者，可逐渐下调药物剂量，一般每天减少25-50%，保证镇痛效果且避免出现戒断反应。 尽可能在24小时之内 控制疼痛 24小时内需要解救 药物≤3次 患者疼痛评分≤3分 24小时疼痛频率≤3次 6、反复评估 3 遵循WHO三阶梯止痛指南，NCCN癌痛治疗指南中国版 1 2 4 目 标 癌痛治疗常用药物药理学 NSAID类 药理学：抑制中枢或外周环氧化酶（COX），阻断花生四烯酸转化为前列腺素和白三烯，从而减少这些炎症因子引起的疼痛刺激向中枢的传递。 该类药物对伴有炎性反应的疼痛治疗效果肯定，主要用于轻度疼痛，也常作为联合用药用于中、重度疼痛，增强阿片类作用，减少阿片类药物剂量。 药物无耐受性及依赖性，但有“天花板”效应。 药物蛋白结合率高（90-99%）。 非选择性COX-1抑制剂：阿司匹林，吲哚美辛、布洛芬、 萘普生、双氯芬酸、酮洛芬 选择性COX-2抑制剂：美洛昔康、萘丁美酮、依托度酸、 洛索洛芬、依托考昔 特异性COX-2抑制剂：塞来昔布 不良反应 血液系统：粒细胞减少，血小板功能障碍。 胃肠道：上消化道溃疡，消化不良，胃出血、恶心。 肾脏：肾血流量下降，肾小球滤过率降低，肾衰竭。 肝脏：长期使用水杨酸类药物可使血药浓度增加，损害肝 功能。 呼吸道：在支气管炎和支气管哮喘病人，可诱发阿司匹林 哮喘。 COX-2抑制剂胃肠道反应和肾毒性相对较轻，但仍可引起水钠潴留和肾功能损害，并降低降压药物的效果。 注意事项： 1、轻度非炎性疼痛时，首选对乙酰氨基酚，疗效不佳或合并炎性疼痛时再考虑使用NSAIDs治疗。 2、任何NSAIDs均不宜长期大量服用，以免毒性反应。 3、不推荐同时两种NSAIDs联用（天花板效应、高蛋白结合率） 4、无胃肠道溃疡或出血因素时，可用非选择性抑制剂，酌情考虑使用质子泵抑制剂。 5、确需长期使用NSAIDs时，应避免使用非选择性NSAIDs。 6、需要使用NSAIDs的老年人，应首选选择性COX-2抑制剂，但应评估心血管事件风险。 阿片类药物 药理学： 主要与阿片受体结合，抑制疼痛因子p物质释放。 受体：μ、κ、δ、ε 阿片类药物的起效时间、达峰时间和维持时间，取决于药物的脂溶性、离子化程度和蛋白结合率。 半衰期与药物分布容积和清除率有关。 不良反应 阿片类药物不良反应实际是阿片受体效应，可分为短时间耐受和长时间耐受性两大类。 镇静、意识模糊、幻觉、嗜睡、恶心、呕吐、瘙痒、尿潴留都是短暂的，数天或1-2周后这些