国家综合评标专家库评标专家申请表 .doc

PAGE  PAGE 5 编 号： 国家综合评标专家库评标专家 入 库 申 请 表 姓 名：_____________________ 职 称：_____________________ 单 位：_____________________ 填表时间： 年 月 日  填 表 说 明 申请人应如实填写本表，所有栏目均为必填项。 1、“家庭地址”栏，请填写常住地详细地址。评标专家所在区域据此确定。 2、“固定及移动电话”栏，请填写常用电话号码。评标专家将通过电话收到评标通知。 3、“单位名称”栏，请填写当前所在单位名称，若有变更，请及时提供相关证明更改。已退休申请人填写原单位名称。无单位申请人可不填写此项。 4、“是否愿意成为应急专家”栏，请填写“是”或“否”。应急专家应能够随时响应专家抽取需要，在短时间内赶到指定的评标地点。 5、“评标专业”栏，请填写申请参与评标的专业。申请人最多可以选择5个专业。专业请在《评标专家专业分类标准（试行）》中查找，并按照最低层级的专业进行申报，填写相应编码。申报新能源设备专业的，请在“评标专业”栏中直接选择填写风电设备、太阳能光伏发电设备、太阳能热利用设备、氢能设备、地热能设备、海洋潮汐能设备、生物质能设备等，编码暂不填写。 6、“与申报专业有关的主要业绩或评标实践经验”栏，请填写参与项目名称、项目规模、所任职务或从事工作、参与项目时间等。 7、“单位推荐意见”栏，请申请人单位填写，并加盖单位印章。已退休申请人此项应由原单位填写、加盖单位印章。 8、请申请人在表后附上身份证、学历、职称、职业资格证书等相关证件复印件，以及参加评标、评估、论证活动和专业研究成果（包括课题、著作、奖励等）等其他符合入库条件的相关证明材料。  姓 名性 别出生日期相片 （免冠一寸）民 族政治面貌健康状况文化程度专 业固定及移动电话身份证号电子信箱家庭地址邮 编单位名称所属行业单位电话单位传真单位地址是否退休通信地址邮政编码申请专业及编码评标专业1专业编码从事该专业年限评标专业2专业编码从事该专业年限评标专业3专业编码从事该专业年限评标专业4专业编码从事该专业年限评标专业5专业编码从事该专业年限是否愿意成为应急专家职称情况证书名称颁发机构证书编号取得时间有效期限执业/职业资格情况证书名称颁发机构证书编号取得时间有效期限主要工作经历（起止时间、工作单位、职务职称等）主要学习经历（起止时间、学校及专业、取得学历及学位）专业领域研究成果（包括课题、著作、奖励等）与申报专业有关的主要业绩或评标实践经验社会兼、聘职情况（包括起止时间，兼聘职单位名称，兼聘职务等）与申请人有利害关系，评标需回避的单位其他需要说明的情况本人承诺： 以上情况均为属实，如有不实，一切后果由我本人承担。 如果成为国家评标专家库评标专家，我将遵守相关法律法规，恪守职业道德，客观、公正、诚实、廉洁地履行评标专家职责。 签字： 年 月 日单位推荐意见： （公章） 年 月 日评审委员会意见： 评审委员会签字： 年 月 日聘书编号聘期年 月 日 至 年 月 日