牙科标准种植病历解析.doc

种植病例号： 种植义齿原始记录 一般资料 姓 名： 民 族： 性 别： 职 业： 出生年月： 既往病史： 嗜好：□烟（ 支/日） □烟（ 两/日） □其他 工作单位： 邮 编： 电话： 家庭地址： 邮 编： 电话： 第二联系人姓名： 电话： （以 上 由 患 者 填 写） X线号： 照片号： 研究模型编号： 临床追踪病例： □否 □是 典型病例：□否 □手术 □修复 初诊时间： 年 月 日 时 预约手术时间： 年 月 日 时 实际手术时间： 年 月 日 时 预约修复时间： 年 月 日 时 实际修复时间： 年 月 日 时 首诊医生： 首诊护士： 种植病例号： 术前检查- 术前检查 全身情况（系统性疾病史及精神心理状态） 心血管： 心脏病□ 血压（高，低）□ 血液疾病□ 肝肾： 肝病□ 肾脏疾病□ 内分泌：甲状腺机能异常□ 肾上腺皮质功能异常□ 糖尿病□ 骨病： 炎症□ 肿瘤或囊肿□ 骨质疏松□ 传染病：TB □ AIDS □ 习惯： 吸烟习惯□ 嗜酒习惯□ 夜磨牙□ 口腔卫生情况： 良□ 中□ 差□ 口腔检查情况 咬颌情况： 正常颌: 深覆颌: 切颌: 反颌: 开颌: 深覆盖: 曾修复的种类：部分活动义齿□ 固定义齿□ 全口义齿□ 未修复□ 牙周情况： 牙周病□ 牙龈炎□ 牙周炎□ 牙缺失： 龋齿： 残根： 牙松动：I0 II0 III0 牙缺失的原因： 先天缺失□ 龋病□ 牙周病□ 外伤□ 肿瘤或囊肿□ 原因不明□ 牙缺失的时间： 年 月 术前检查-1 种植病例号： I期手术 种植部位（牙位）： 唇舌向最小厚度（骨）： mm 种植方法：□即刻 □延期 周 种植体系统：□BLB 种植系统（合资） □Lifecore 种植系统（美国） 种植体序号：□无 □有 种植体长度： mm 种植体直径： mm 种植体形态：□非螺纹柱状——HA涂层、TPS涂层、 □螺纹柱状（RBM） 种植体初始稳定性： 很稳固（植入时有较大阻力） 稳固（植入时阻力较小） 不够稳固（植入时无阻力） 种植体周围骨质缺损：□无 □有（部位 ） 种植体肩与骨缘关系 □唇侧（平骨缘 mm；骨缘下 ；骨缘上 ） □舌侧（平骨缘 mm；骨缘下 ；骨缘上 ） □近中（平骨缘 mm；骨缘下 ；骨缘上 ） □（平骨缘 mm；骨缘下 ；骨缘上 ） 种植病例号： 术前检查-2 骨密度：□良好 □一般 □疏松 骨量：①近远中向 ②唇舌向 ③切龈向 骨轴线：□可用（垂直） □临界（轻微倾斜） □不可用（严重倾斜） 肌肉附丽：□无 □轻微 □严重 X线检查：□牙片 □曲面断层片 术前照片：□否 □是 研究模型编号： 缺隙近远中向距离： mm 颌龈向距离： mm 手术模板：□无 治疗计划 术前谈话 种植病例号： I期手术-1 患者姓名： 术前牙周洁治疗：□是 □否 典型手术病例： □是 □否 局麻药物： □普鲁卡因+肾上腺素 □普鲁卡因 □阿替卡因 □利多卡因 种植区牙槽嵴顶粘膜厚度： mm 切口方法：□嵴顶直线切口 □角形切口（顶、腭） □梯形 术后用药：□抗菌素 □漱口药 术后拍片：□无 □牙片 □曲断片 手术照片：□无 □有 手术医师： 手术日期： 术后并发症 □麻木 □感染 □血肿 □过敏反应 □水肿 □伤口不愈 术后拆线（植入术后 天） □粘膜愈合良好 □覆盖螺帽——暴露、脱落 种植体愈合期其它情况 I期手术-1 种植病例号： Ⅱ期手术-1 种植Ⅱ期手术 患者姓名： 种植体愈合时间 月 种植体覆盖情况：□完全埋伏 □暴露 术前拍片：□无 □牙片 □曲断片 切口方式：□直线切口 □其它 种植部位1（牙位）： 愈合基台类型（短、长） 种植部位2（牙位）： 愈合基台类型（短、长） 种植部位3（牙位）： 愈合基台类型（短、长） 手术照片： □无 □有 术后并发症：□无 □有 术后用药： □无 □漱口药 □抗菌素 手术医师： 手术日期： 种植病例号： 修复治疗-- 种植修复部位（牙位）： 患者姓名： 粘膜厚度：唇侧 mm；舌侧 ；近中 ；远中 龈乳头情况（以健康邻牙的对侧牙间乳头高度为标准） 近中：□平齐 □2/3 □1/3 □平峭顶 远中：□平齐 □2/3 □1/3 □平峭顶 种植体动度：□无 □Periotest植（PTV） 基台系统： □ BLB □ Lifecore □ 其它 □其它 基台类型： □粘接 □八角（可拆卸） □ 桥基台 □其它 基台边缘位置 唇侧：□龈下 mm □齐龈 □龈上 mm 舌侧：□龈下 mm □齐龈 □龈上 mm 近中：