连续性血液净化基础知识及临床应用.ppt

连续性血液净化的临床应用昆明市第三人民医院ICU 彭 静 前言 连续性血液净化是近年来急救医学领域最重要的进展之一 随着理论、技术的不断发展，新技术的问世进一步扩大临床适用范围 广泛应用于肾脏疾病和非肾脏疾病领域 是多种危重病救治所必需的辅助治疗措施 CBP发展简史 1960年,Scribner等人提出CBP设想 1977年,Kramer等将CAVH应用于临床 1979年，Bischoff和Doehr应用CVVH治疗心脏手术后 ARF患者。 CAVH CVVH 1982年，美国FDA批准CAVH在ICU应用 1995年，第一届国际性连续性肾替代治疗学术会议在圣地亚哥召开： CRRT 2000年， CBP:Continuous Blood purification 提纲 .基本原理 .血液净化基本治疗方式 .连续性血液净化临床应用： .现代CBP基本组成 .血管通路 .置换液配方 .抗凝 . CBP并发症 CBP水和溶质清除原理 清除水 Ultrafiltration 超滤 清除溶质 Diffusion 弥散 Convection 对流 Adsorption 吸附 超滤 自由水 半透膜 压力差及浓度差 弥散 小分子溶质 半透膜 浓度差 对流 溶液（小、中分子溶质，H2O） 压力差 半透膜 吸附 溶质吸附到滤器膜表面 膜的性质、面积 IL-1,IL-6,IgG C1q,C3,C5 Β2微球蛋白 白蛋白 血液净化基本治疗方式 CBP基本治疗方式 CBP的治疗方式 SCUF-缓慢连续超滤 CVVH-连续静静脉血液滤过 CVVHD-连续静静脉血液透析 CVVHDF-连续静静脉血液透析滤过 Plasma Exchange-血浆置换 Hemoperfusion-血液灌流 膜式血浆分离器的特征 生物相容性好的高分子材料 中空纤维滤器 膜孔径0.2~0.6μm 滤过的分子量6万~600万 置 换 液 新鲜冰冻血浆 新鲜冰冻血浆+白蛋白 新鲜冰冻血浆+羟乙基淀粉 连续性血液净化临床应用 现代CBP基本组成 血管通路 管道和连接 滤器 动力泵 容量控制系统 监控报警系统 血管通路 材料：单针双腔导管 部位：股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉 导管流量：150-350ml/min 滤器 –隔着半透膜的两个腔(膜内外) Hollow fibre structure 滤 器 理想的滤器 超滤系数大于30ml/h.mmhg 膜通透性高 生物相容性高，不激活补体系統 血液相容性好，对凝血系统影响小 预冲量小，面积大 CBP特点及临床指征 CBP IHD的特点和优越性 血流动力学稳定性、更加接近生理性 精确调控容量负荷，保持液体平衡 溶质清除率高：更好的累积溶质清除性 保存残余肾功能，促进肾功能恢复 清除炎症介质，重建免疫平衡 改善营养支持，建立治疗平台 辅助循环动力 CBP临床适应症 肾脏疾病 1.急性肾功能衰竭 ARF合并高钾、酸中毒、肺水肿 ARF合并心衰 ARF合并脑水肿 ARF合并高分解代谢 ARF合并ARDS 血流动力学不稳定 心肌梗死 脓毒症 2.慢性肾衰维持血透 急性肺水肿 血流动力学不稳 3.少尿患者需要大量补液 全静脉营养 各种药物治疗 4.酸碱电解质紊乱 非肾脏疾病 全身炎性反应综合症 多器官功能紊乱综合征 急性呼吸窘迫综合征 挤压综合症 乳酸酸中毒 急性坏死性胰腺炎 急慢性心衰 肝性脑病 药物或毒物中毒 置换液及透析液配制原则 自行配制时应遵循以下原则 1、无菌、无致热源 2、电解质应保持在生理水平 3、缓冲系统可采用碳酸氢盐、乳酸盐或柠檬酸盐 4、渗透压保持在生理范围内 置换液 及 透析液配制 A液：0.9%NS 3000m L+灭菌注射用水890mL+5%葡萄糖100 mL+5%氯化钙12.8m L+25%硫酸镁2.8 m L，依患者血钾水平加人适量10%氯化钾。(电解质部分) B液：5%碳酸氢钠250mL/组同步输注（碱基部分）。 配制液体终浓度为:Na+ 138mmoUL、碳酸氢盐35.0 mmol/L、葡萄糖9.0 mmol/L、Ca2+ 1.5m mol/L、M g2+ 0.95m moml/L CBP置换液钾浓度调整 抗凝 管路和滤器在透析前用50 mg/L肝素生理氯化钠按设定程序预充20分钟，血管通路采用颈内静脉或右侧股静脉双腔留置导管。 用低分子量肝素抗凝，首剂2 000 IU，每4一8小时追加1 000 - 2 000 IU，有严重出血倾向和外科手术后患者不用抗凝剂。