【2017年整理】遵义市汇川区农村合作医疗给予报销和不报销的政策.doc

遵义市汇川区农村合作医疗给予报销和不报销的政策 （一）住院补偿 （一）补偿范围 1、药品目录：各级定点医疗机构要严格按照《贵州省新型农村合作医疗基本药品目录》、《国家基本药物目录》的要求执行。定点医疗机构《贵州省新型农村合作医疗基本药品目录》、《国家基本药物目录》以外用药费用占药费的比重，一级及以下定点医疗机构不得超过5%、二级医院不得超过10%、三级及以上医疗机构不得超过15%。 2、诊疗项目范围：诊疗设备及医用材料类（含院外检查）：个人支付20%，其余部分按规定纳入新农合报销费用。 （1）应用χ－射线计算机体层摄影装置（CT）、心脏及血管造影χ线机（含数字减影设备）、核磁共振成像装置（MRI）、单光子发射电子计算机扫描装置SPECT）、彩色多普勒仪、医疗直线加速器等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。 （2）心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架等体内置换的人工器官、体内置放材料。 （3）其他200元以上的一次性医用耗材。 3、床位费：新型农村合作医疗住院床位费日最高标准，按照贵州省《医疗服务价格》规定的普通病房床位费二人房标准执行。特殊情况（如重度烧伤、病情需要住洁净病房和监护病人）的住院床位费按《医疗服务价格》规定标准执行。高于新型农村合作医疗住院床位费支付标准的，在支付标准以内的费用，按新型农村合作医疗的规定支付，超出部分由参合人员自付。 （二）补偿标准 1、起付线、补偿比例及封顶线： 定点医院级别 起付线（元） 补偿比例% 封顶线（元） 镇卫生院 100 90 200000 一级医院 100 80 二级医院 200 75 三级医院 500 60 注：我区精神病患者住院补偿为：定点精神病医院分级别不同，起付线不同，但补偿比例均为90%。 2、现场二次补偿。对参合农民大病患者发生的高额医疗费用，按照新农合补偿后自付费用超过10000元的实行现场二次补偿政策： 自付费用（元） 现场二次补偿比例% 10000-30000 40 30001-50000 50 50001及以上 60 （三）补偿依据 新型农村合作医疗住院补偿依据为参合人员《农村合作医疗卡》、身份证明、住院发票、定点医疗机构出具的疾病证明、医疗费用清单（住院分娩需附生育证明）。参合人员外出务工、探亲时在营利性医疗机构发生的住院医药费，新农合不予补偿。参合人员外出务工、探亲时在非营利性医疗机构发生的住院医药费，凭当地非营利性医疗机构出具的疾病证明书、出院小结、费用清单、发票、住院证明及本人身份证明按规定比例进行补偿。 （四）补偿程序及时限 1、参合农民在区内定点医疗机构住院，出院结算时由微机信息系统直接审核报销。报销金额由定点医疗机构先垫付给参合农民，每月经区合医办复核后，予以支付。病案、病历及新农合报销资料必须规范管理。 2、异地医疗机构住院的参合农民，出院后凭住院发票、疾病证明书、出院小结，费用清单、《农村合作医疗卡》及个人有效证件交到所属镇卫生院收集、整理、审核后上报区合医办复核，镇卫生院按时兑现。 七、其他补偿 （一）住院分娩补偿。符合计划生育政策，在一级医院住院平产分娩的，实行费用限额包干，平产400元/人；剖宫产600元/人；对病理性产科住院分娩的按疾病住院统筹补偿比例执行。 （二）实行母婴共享补偿。对于出生时错过缴费时限而未能参合的分娩婴儿，出生当年可以凭户口本、出生医学证明、患儿母亲身份证、农合卡，以参合母亲身份享受新农合补偿，与参合母亲统一补偿标准，其补偿费用纳入母亲当年补偿一并计算。 （三）急诊、抢救的医疗费用，参照住院纳入新农合报销。 （四）农村儿童重大疾病补偿 参加新型农村合作医疗的0—18周岁（含18周岁，以填报申请救治时间为止）儿童，可申请救治。救治定点医疗机构为遵义医学院附属医院。 1、救治费用标准 （1）儿童急性淋巴细胞白血病 标危组患者全程救治费用标准为7万元内（不含抗感染药物及血液制品费用等）。其中第一年诱导缓解和巩固强化阶段费用标准控制在5万元内，第二年、第三年维持治疗阶段费用标准控制在1万元内。 中危组患者全程救治费用标准为12万元内（不含抗感染药物及血液制品费用等）。其中第一年诱导缓解和巩固强化阶段费用标准控制在8万元内，第二年、第三年维持治疗阶段费用标准各控制在2万元内。 （2）儿童急性早幼粒细胞白血病 平均全程费用标准控制在7万元内（不含抗感染药物及血液制品费用等）。其中第一年诱导缓解和巩固强化阶段费用标准控制在5万元内，第二年、第三年维持治疗阶段费用标准各控制在1万元内。 儿童急性淋巴细胞白血病和儿童急性早幼粒细胞白血病治疗期间的抗感染药物及血液制品等实行全程费用控制，控制标准各为5万元。 （3）儿童先天性房间隔缺损 全程救治费用标准为2.5万元 （4）儿童先天性室间隔缺损 全程救治费用标