ACEI类药物应用常规.doc

ACEI（ARB）类药物应用常规 【ACE抑制剂的主要机制】 ACE抑制剂有益于慢性心力衰竭的治疗，主要通过2个机制： RAS 作用于激肽酶Ⅱ，抑制缓激肽的降解，提高缓激肽水平。 【临床应用】 ⒈适应证： 所有左心室收缩功能不全（LVEF40%）的患者，均可应用ACE抑制剂，除非有禁忌证或不能忍受；无症状的左室收缩功能不全（NYHA心功能Ⅰ级）患者亦应使用，可预防和延缓发生心力衰竭；伴有体液潴留者应与利尿剂合用。 适用于慢性心力衰竭（轻，中，重度）患者的长期治疗，不能用于抢救急性心力衰竭或难治性心力衰竭正在静脉用药者，只有长期治疗才有可能降病死率。为了达到长期治疗目的，医师和患者都应了解和坚信以下事实：症状改善往往出现于治疗后数周至数月，即使症状改善不显著，ACE抑制剂仍可减少疾病进展的危险性。ACE抑制剂治疗早期可能出现一些不良反应，但一般不会影响长期应用。 2 禁忌证或须慎用，ACE抑制剂的情况： 对ACE抑制剂曾有致命性不良反映的患者，如曾有血管神经性水肿，无尿性肾功能衰竭或妊娠女，绝对禁用ACE抑制剂。以下情况须慎用，双侧高钾狭窄。血肌酐水平显著升高[225.2μmol/L(3mg/dl)].高钾血症(5.5mmol/L).低血压（收缩压90mmHg），低血压患者需经其他处理，待血流动力学稳定后再决定是否应用ACE抑制剂。 3 应用方法： 起始剂量和递增方法：治疗前应用注意利尿剂以维持在最适合剂量。因液体潴留可减弱ACE抑制剂的疗效；而容量不足又可加剧ACE的不良反应。ACE抑制剂应用的基本原则是从很小剂量起始逐渐递增，直至达到目标剂量（表3-1）一般每隔3-7d剂量加倍1次。剂量调整的快慢取决于每个患者的临床状况。有低血压历史，低钠血症，糖尿病，氮质血症以及服用保钾利尿者，递增速度慢。ACE抑制剂的耐受性约90%。 目标剂量和最大耐受剂量：在上述的随机对临床试验中，ACE抑制剂的剂量不是根据患者治疗反应而定的，而是达到了规定的目标剂量。临床上小剂量应用现象十分普遍，以为小剂量也同样有效而且更好，这是一个误解。一些研究表明，答剂量较之小剂量对血流动力学，神经内分泌，症状和预后产生更大作用，因此应该尽量将剂量增加到目标剂量或最大剂量。 表3-1 常用ACE抑制剂的参考剂量 药物 起始剂量 目标剂量 卡托普利 6.5mg,3/d 25-50mg,3/d 依那普利 2.5mg,1/d1 0mg,2/d 培哚普利 2mg,1/d 4mg,1/d 雷米普利 1.25-2.5mg,1/d 2.5-5mg,2/d 苯那普利 2.5mg,1/d 5-10mg,2/d 福辛普利 10mg,1/d 20-40mg,1/d 西拉普利 0.5mg,1/d 1-2.5mg,1/d 赖诺普利 2.5mg,1/d 5-20mg,1/d ③ 维持应用：一旦剂量调整到目标剂量或最大耐受剂量应终生使用。ACE抑制剂的良好治疗反映通常要到1-2月或更长时间才能显示出来，但即使症状改善并不明显，仍应长期维持治疗，以减少死亡或住院的危险性。撤除ACE抑制剂有可能导致临床状况恶化，应予避免。④ 不同类型ACE抑制剂的效果和选择：目前已有的证据表明ACE抑制剂治疗慢性收缩性心力衰竭是一类药物反应，各种ACE抑制剂对心力衰竭患者的症状，临床状况，死亡率或疾病进展均无差别。各种ACE抑制剂药理学的差别如组织选择性ACE结合部位，短或长效等，对临床影响不大。因此在临床实践中，各种ACE抑制剂均可应用。 【不良反应】 ACE抑制剂有两方面的不良反应： ① AngⅡ抑制有关的不良反应包括：低血压，肾功能恶化，钾潴留；② 激肽积聚有关的不良反应，如咳嗽和血管性水肿。 【低血压】 低血压：很常见，在治疗开始几天或怎加剂量时易发生。RAS激活明显的患者，发生早期低血压反应的可能性最大。这些患者往往有显著的低钠血症（130mmol/L）或新近明显或快速利尿。防止方法： ① 密切观察下坚持以极小量起始。 ② 先停用利尿剂1-2d，以减少患者对RAS的依赖性。首剂给药如果出现症状性的体液潴留现象，可减少利尿剂剂量或房宽盐的限制以减少对RAS的依赖性。多数患者经适当处理后仍适合应用ACE抑制剂长期治疗。 【肾功能恶化】 肾功能恶化：肾脏灌注减少时斟小球滤过率明显依赖于AngⅡ