甘肃祁连山平凉“2.27”事故案例分析-20140220-(终稿).ppt

甘肃祁连山水泥集团股份

平凉公司“2.27”事故案例分析

二O一四年二月二十日

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2013年2月27日黄昏，我公司下属子公司平凉祁连山公司发生一起CO中毒致4人死亡，3人受伤的较大平安事故。

事故发生后，平凉市政府及安监局领导立即赶赴现场，连夜组成救治、善后和事故处理领导小组，随即开展救治、善后和事故调查工作。集团于国波副总经理高度重视，带着有关人员，第一时间赶赴事故现场，与地方政府相关部门密切配合，对事故善后事宜进行了积极协调和妥善处理。

事故的发生，给遇难者家属带来了极大的痛苦和伤害，给集团和公司造成了极其恶劣的负面影响，给职工队伍士气造成沉重打击，给企业造成巨大的经济和声誉损失。在此，我代表祁连山股份公司再次向集团表示深深的歉意！

一、事故简要经过

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2013年2月26日，我公司下属子公司平凉公司对水泥生产线进行检修作业。2月27日白班，水泥窑开始点火烘窑，熟料部原料班班长柳东生带着黄小龙、雪龙、陈玉、潘世勇、雪恩等6人进行原料磨加球作业。18:30左右，加球作业完成，雪龙、潘世勇二人进入磨仓内关闭磨门，进仓不久即感到不适，二人向仓外撤离，雪龙晕倒在粗料仓内，潘世勇爬出仓外后，呼喊同事救人。正在吊装磨仓门作业的柳东升、黄小龙、雪恩、陈玉等四人见此情况先后分批入磨仓进行施救，入磨后又相继出现中毒反响，3人晕倒在仓内，雪恩勉强爬出。18:37左右，熟料部长林顺接到黄小龙报告后，立即从调度室赶往现场，窑止火、磨机强制通风并拨打120。稍许时刻后组织人员进磨仓施救。19:40分左右，雪龙、陈玉、柳东生、黄小龙等人相继被救出磨，紧急送往平凉市人民医院抢救，由于中毒较深，经抢救无效死亡。

本次事故导致7人中毒，其中4人死亡，3人受伤，造成直接经济损失246.92万元。

二、事故原因分析

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〔一〕技术原因

本次中毒事故的地点是生产线原料磨内，事故的致害物为CO气体。CO气体在水泥窑内点火烘窑时形成，通过水泥窑与原料磨之间的管道进入原料磨仓内。

水泥窑于2月27日6：48左右开始点火烘窑，水泥窑点火升温期间，由于燃料为烟煤，在燃烧过程中本身就会产生一定量的CO气体，加之中控操作人员操作不当，导致煤粉没有完全燃烧，CO气体生成量过多。由于窑尾排风机未翻开，系统排风量较小，同时入磨冷风阀未翻开，致原料磨仓内CO气体不能及时排出，造成了在磨内产生大量的CO富积。作业与抢救人员进入仓内后，吸收高浓度的CO气体，短时间内即发生中毒。

三、事故原因分析

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〔二〕直接原因

1、柳东升在危险作业许可证过期的情况下，违章安排本班作业人员进入磨内作业，导致进入磨内的雪龙、潘世勇CO中毒。

2、现场班长和副班长在已经发现原料磨时有烟气冒出情况下，未通知中控进行操作调整，未采取强制通风措施，导致事故发生。

3、黄小龙作为原料班兼职平安员和当班检修作业的平安监护人，未尽到监护职责，监护失职。

4、熟料部临时工潘世勇、雪龙，在磨内没有保持微负压的情况下，违章进入磨内作业，造成雪龙中毒窒息死亡。

5、雪龙、潘世勇中毒后，盲目施救，造成柳东升、黄小龙、陈玉、雪恩和林顺等人同样CO中毒，其中陈玉、柳东升、黄小龙因中毒窒息死亡，林顺中毒受伤。

6、平凉公司未配备有毒有害气体检测仪，现场人员不能准确判断磨仓内有毒有害气体浓度。

三、事故原因分析

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〔三〕管理原因

1、平凉公司生产管理不到位，平安职责不清，检修工作安排不细致，检修现场无值班或带班领导，整体检修缺乏统一的组织指挥，是导致事故发生的一个主要管理原因。

2、检修工作缺乏有效的沟通配合，交接班及平安技术交底缺乏。

3、危险源辨识不到位，存在较大漏洞。

4、检修方案不完善，高危作业审批不到位，现场平安监管缺失。

5、应急管理不善，应急处置失当，致使事故不断扩大。

6、生产现场个别仪器仪表显示不准确，中控操作存在一定失误。

7、平安教育缺乏，平安制度不完善，中控操作缺乏有效监督。

8、祁连山股份公司根底管理比较薄弱，整体执行力不强。对子公司平安生产监管缺乏，两级领导班子对平安生产工作的认识和重视程度不够。

四、整改措施

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1、全面开展平安专项整治活动，排查隐患，狠抓制度落实。

2.27事故发生后，一是公司立即制订了隐患排查治理互查方案，组成9个检查组开展互查工作。二是制订了平安生产专项整治工作方案，按照集团的统一部署，主要领导分片带队开展了专项整治。三是组织开展了“平安生产月”专项检查活动。四是制订了平安生产大检查工作实施方案，按照“全覆盖、零容忍、严查处、重实效”的总要求，集中开展了一次平安生产大检查活动。

全年公司共开展平安大检查5次，