工伤赔偿协议书范本.docx

?甲方（用人单位）：______________________

法定代表人：______________________

地址：______________________

联系方式：______________________

乙方（劳动者）：______________________

性别：______________________

身份证号：______________________

地址：______________________

联系方式：______________________

鉴于乙方在甲方工作期间发生工伤事故，现甲、乙双方在平等、自愿、公平的基础上，就乙方工伤赔偿事宜达成如下协议：

一、工伤事故基本情况

乙方于______年______月______日在甲方______车间工作时，因______原因，导致______受伤。经______医院诊断为：______。乙方此次工伤事故共花费医疗费用______元。

二、双方确认及承诺

1.甲方确认乙方所受伤害为工伤，并愿意按照国家法律法规及本协议约定承担相应的赔偿责任。

2.乙方承诺向甲方提供的与本次工伤事故相关的所有信息真实、有效，不存在任何隐瞒或欺诈行为。若因乙方提供虚假信息导致甲方遭受损失的，乙方应承担全部赔偿责任。

3.双方一致同意，在处理本次工伤赔偿事宜过程中，均应秉持诚实信用原则，积极配合对方履行协议约定的义务。

三、赔偿项目及金额

1.医疗费用：甲方已支付乙方工伤治疗期间的医疗费用共计______元。经双方核实，乙方本次工伤事故产生的后续医疗费用预计为______元，由甲方承担。乙方应在发生后续医疗费用后及时向甲方提供正规医疗发票及相关病历资料，甲方在收到后______个工作日内予以报销支付。

2.停工留薪期工资：根据乙方的工伤情况及相关法律法规规定，确定乙方的停工留薪期为自______年______月______日起至______年______月______日止，共计______个月。乙方停工留薪期工资标准为每月______元，故甲方应支付乙方停工留薪期工资共计______元。此款项甲方应在本协议签订后的______个工作日内一次性支付给乙方。

3.一次性伤残补助金：经劳动能力鉴定委员会鉴定，乙方的伤残等级为______级。根据《工伤保险条例》的规定，甲方应支付乙方一次性伤残补助金，标准为乙方______个月的本人工资。乙方本人工资为每月______元，因此甲方应支付乙方一次性伤残补助金______元。此款项在劳动能力鉴定结论作出后的______个工作日内支付。

4.一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金：根据当地工伤保险政策及乙方的伤残等级，甲方应支付乙方一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金。具体标准为一次性工伤医疗补助金______元，一次性伤残就业补助金______元，两项共计______元。该款项在乙方与甲方解除或终止劳动关系后的______个工作日内支付。

5.护理费：乙方在工伤治疗期间需要专人护理，经双方协商确定，甲方应支付乙方护理费共计______元。此款项在本协议签订后的______个工作日内支付。

6.营养费：考虑到乙方工伤后的身体恢复需要，甲方同意支付乙方营养费______元。该款项在本协议签订后的______个工作日内支付。

7.交通费：乙方因工伤就医等实际发生的交通费用，经甲方核实后，同意支付乙方交通费______元。乙方应提供正规交通票据作为报销凭证，甲方在收到后______个工作日内予以支付。

以上各项赔偿费用共计______元（大写：______元整）。

四、支付方式

甲方将上述赔偿款项支付至乙方以下指定银行账户：

开户银行：______________________

银行账号：______________________

账户名称：______________________

乙方应确保该银行账户信息准确无误，如因乙方提供的账户信息错误导致甲方无法正常支付赔偿款的，责任由乙方自行承担。

五、双方权利与义务

1.甲方权利与义务

-有权要求乙方提供与工伤赔偿相关的真实、有效的证明材料。

-按照本协议约定的时间和方式向乙方支付各项赔偿费用。

-协助乙方办理工伤认定、劳动能力鉴定等相关手续，并提供必要的证明材料。

-承担乙方工伤治疗期间符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目