匹茨堡睡眠质量指数量表PSQI与评分方法.doc

匹茨堡睡眠质量指数量表 （Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI） 姓名：_______性别：____ 年龄：_____ 文化程度：______ 职业：_________ 评定日期：__________ 第___次评定 编号：_____ 临床诊断：____________ 填表提示：以下的问题仅与您过去一个月的睡眠习惯有关。你应该对过去一个月中多数白天和晚上的睡眠情况作精确的回答，要回答所有的问题。 1. 过去一个月你通常上床睡觉的时间是？上床睡觉的时间是__________ ____ 2. 过去一个月你每晚通常要多长时间（分钟）才能入睡？多少分钟____________ 3. 过去一个月每天早上通常什么时候起床？起床时间____ __ ______ 4. 过去一个月你每晚实际睡眠的时间有多少？每晚实际睡眠的时间____________ ◆从以下每一个问题中选一个最符合你的情况作答，打“√” 5. 过去一个月你是否因为以下问题而经常睡眠不好： （a）不能在30分钟内入睡： 过去一个月没有 （ ） 每周平均不足一个晚上 （ ） 每周平均一或两个晚上（ ） 每周平均三个或更多晚上（ ） （b）在晚上睡眠中醒来或早醒： 过去一个月没有 （ ） 每周平均不足一个晚上 （ ） 每周平均一或两个晚上（ ） 每周平均三个或更多晚上（ ） （c）晚上有无起床上洗手间： 过去一个月没有 （ ） 每周平均不足一个晚上 （ ） 每周平均一或两个晚上（ ） 每周平均三个或更多晚上（ ） （d）不舒服的呼吸： 过去一个月没有 （ ） 每周平均不足一个晚上 （ ） 每周平均一或两个晚上（ ） 每周平均三个或更多晚上（ ） （e）大声咳嗽或打鼾声： 过去一个月没有 （ ） 每周平均不足一个晚上 （ ） 每周平均一或两个晚上（ ） 每周平均三个或更多晚上（ ） （f）感到寒冷： 过去一个月没有 （ ） 每周平均不足一个晚上 （ ） 每周平均一或两个晚上（ ） 每周平均三个或更多晚上（ ） （g）感到太热： 过去一个月没有 （ ） 每周平均不足一个晚上 （ ） 每周平均一或两个晚上（ ） 每周平均三个或更多晚上（ ） （h）做不好的梦： 过去一个月没有 （ ） 每周平均不足一个晚上 （ ） 每周平均一或两个晚上（ ） 每周平均三个或更多晚上（ ） （i）出现疼痛： 过去一个月没有 （ ） 每周平均不足一个晚上 （ ） 每周平均一或两个晚上（ ） 每周平均三个或更多晚上（ ） （j）其他原因，请描述：_______________________________________ 过去一个月没有 （ ） 每周平均不足一个晚上 （ ） 每周平均一或两个晚上（ ） 每周平均三个或更多晚上（ ） 6. 你对过去一个月总睡眠质量评分： 非常好（ ） 尚好（ ） 不好（ ） 非常差( ) 7. 过去一个月，你是否经常要服药（包括从以医生处方或者在外面药店购买）才能入睡？ 过去一个月没有 （ ） 每周平均不足一个晚上 （ ） 每周平均一或两个晚上（ ） 每周平均三个或更多晚上（ ） 8. 过去一个月你在开车、吃饭或参加社会活动时难以保持清醒状态？ 过去一个月没有 （ ） 每周平均不足一个晚上 （ ） 每周平均一或两个晚上（ ） 每周平均三个或更多晚上（ ） 9. 过去一个月，你在积极完成时事情上是否有困难？ 没有困难（ ） 有一点困难（ ） 比较困难（ ） 非常困难（ ） 10.你是与人同睡一床（睡觉同伴，包括配偶）或有室友？ 没有与人同睡一床或有室友 （ ） 同伴或室友在另外房间（ ） 同伴在同一房间但不睡同床（ ） 同伴在同一床上（ ） ◆如果你是与人同睡一床或有室友，请询问他（她）你过去一个月是否出现以下情况: (A)你在睡觉时，有无打鼾声： 过去一个月没有 （ ）