颅内动脉瘤的治疗与护理——第四军医大学唐都医院功能神经外科王学廉（精品ＰＰＴ）.ppt

颅内动脉瘤的治疗与护理 第四军医大学唐都医院 功能神经外科王学廉 颅内动脉瘤? 脑血管局部薄弱而形成的 瘤样突起，宛如血管上吹 出一个小的气球，它是一 种血管病，并非良性或者 恶性的实体肿瘤 动脉瘤是如何形成的 概 述 脑底动脉环-Willis 在颅底蝶鞍上方的脚 间池内，下视丘及第三 脑室下方，围绕垂体柄 和乳头体，从视束下方 通过，在小脑幕及额叶 的内侧形成一个环形的 血管吻合 分类——按形状 分型——按病因 先天性动脉瘤 最为常见，占80-90%，大多呈囊状，多发生在脑底动脉环的分叉处 后天因素 与动脉硬化有关，称为动脉硬化性动脉瘤，占10-18% 感染性动脉瘤 又称霉菌性或细菌性动脉瘤，占0.5-2% 外伤性动脉瘤 又称假性动脉瘤，占0.5%左右 分型——按部位 willis环前循环动脉瘤（85%） 颈内动脉（30%）、大脑前动脉（30%）、大脑中动脉（25%) 颅内动脉瘤破裂  颅内动脉瘤破裂的原因 颅内动脉瘤破裂的原因  颅内动脉瘤破裂的原因  临床表现 1 出血症状 小型动脉瘤未破裂出血，无任何症状 发病急，剧烈头痛，频繁呕吐，大汗淋漓，也可出现意识障碍，甚至昏迷。体温可升高 部分病人因劳累，情绪激动等诱发出血，也有无明显诱因或在睡眠中发病的 约1/3的病人，动脉瘤破裂后因未及时诊治死亡  临床表现 2 压迫症状 动脉瘤出血后，脑血管痉挛，脑梗死，病人可出现偏瘫、失语。巨大动脉瘤影响到视路，病人可有视野障碍，间接光反应消失 有时局灶症状出现在出血之前，为动脉瘤破裂的前兆，如轻微偏头痛、继之出现动眼神经麻痹，此时应警惕随之而来的蛛网膜下腔出血 动脉瘤的分级（ Hunt-Hess） 合并症 1 再出血 2 急性脑积水 3 心电图异常 4 电解质紊乱 辅助检查  辅助检查  辅助检查  辅助检查 诊 断 发病急，典型的蛛网膜下腔出血症状与体征 可有动眼神经麻痹等局灶症状 CT可显示蛛网膜下腔出血及血肿大小, CTA和 MRA 可显示动脉瘤 脑血管造影能确诊动脉瘤的部位与形态 治 疗 1 保守治疗 2 手术治疗 开颅手术 血管内治疗 保守治疗 用药原则 止血、降颅压、利尿 防治脑血管痉挛、纠正血容 量不足及降低血液粘稠度 抗癫痫、抗高血压、镇静 对症支持 保守治疗 70%病人会死于动脉瘤再出血 第一次破裂，死亡达 30～40%，半数在发病后48小时内死亡 发生再次出血者的死亡率 高达70～80% 手术时机？ 1 未破裂动脉瘤 对小于6mm的2年内要定期随访，病灶增大时要手术 采用开颅手术还是栓塞治疗应根据动脉瘤 的形态、年龄、医疗情况决定，若 病人一般情况好，应手术夹闭 手术时机？ 2 破裂的动脉瘤 需早期手术和栓塞治疗 复杂动脉瘤和巨大动脉瘤最好择期 手术 手术时机？ 3 特殊情况 妊娠 动脉瘤破裂应先分娩后做动脉瘤的治疗 动脉瘤合并动静脉畸形 3-4%的动静脉畸形伴有动脉瘤 手术方法 1 开颅手术 夹闭 包裹 切除 动脉血管重建 载瘤动脉梗阻 2 血管内治疗 血管栓塞术 球囊闭塞 球囊辅助再塑形 支架弹簧圈联合技术 手术方法 ——动脉瘤夹闭术 颅内动脉瘤治疗的金标准 颅内动脉瘤夹闭过程 手术方法 ——夹闭术 优缺点 手术方法 —— 夹闭术 手术相关并发症 手术方法——栓塞术 通过脑血管造影，明确动脉瘤部位、大小，采用微导管技术将栓塞材料送入瘤体腔内，使动脉瘤血栓化，达到治疗目的 颅内动脉瘤栓塞过程 手术方法——栓塞术 适应症 高龄、全身状况差的病人 重症 SAH，行脑脊液外引流有改善的病人 后循环动脉瘤、眼动脉周围、手术入路难的囊状动脉瘤（颈内动脉海面窦段等） 手术方法——栓塞术 脑血管痉挛严重的病人，可同时选择性进行介入血管痉挛治疗（罂粟碱） 急性期患者可行栓塞治疗 手术方法——栓塞术 手术方法——栓塞术 缺 点 瘤顶与瘤颈比＜2 血管有变异的 腔内栓塞的不稳定性 瘤颈动脉分支交错 大脑中动脉动脉瘤 手术方法——栓塞术 相关并发症 血栓栓塞 24% 血管近端弯曲、老年动脉粥样硬化、栓塞后栓子脱落等 抗凝、抗血小板治疗 动脉瘤破裂 2% 小动脉瘤及SAH急性期立即进行治疗者 少量出血，术中立即给予鱼精蛋白中和肝素 出血量大时，脑室外引流控制高颅压，手术治疗 手术方法——栓塞术 相关并发症 感染 极为少见。蝶窦区或感染性动脉瘤易发