0-6岁脑瘫儿童抢救性康复服务记录表 浙江 海宁二院脑瘫康复中心.doc

附件1 海宁市“贫困残疾儿童抢救性康复项目”申请表 姓 名 性 别 □男 □女 出生年月 联系电话 身份证号 残疾证号 家庭住址 邮政编码 监护人姓名 监护人住址 家庭经济 状况 孤残儿童 享受当地城乡居民最低生活保障 家庭人均年收入在低保标准100～150％之间 当地政府确定扩大的康复工程实施范围以内 户口 □农业户 □非农业户 享受医疗保险、救助情况 □享受城镇居民基本医疗保险 □享受新型农村合作医疗 □享受医疗救助 □享受其他保险 □无医疗保险 □无医疗救助 残疾类别 和程度 □视力残疾： 视力残疾程度：○一级 ○二级 ○三级 ○四级 □听力言语残疾： 听力言语残疾程度：○一级 ○二级 ○三级 ○四级 □智力残疾 智力残疾程度○一级 ○二级 ○三级 ○四级 □孤独症 孤独症程度○一级 ○二级 ○三级 ○四级 □肢体残疾： ○左小腿截肢 ○右小腿截肢○左大腿截肢 ○右大腿截肢 脑瘫导致肢体残疾程度：○一级 ○二级 ○三级 ○四级 监护人 申 请 我的被监护人 基本情况如上。希望获得浙江省“贫困残疾儿童抢救性康复项目”和“明天计划”项目的康复服务，具体请求享受康复服务的内容如下： □白内障免费复明手术 □免费验配助听器 □免费验配助视器□免费安装下肢假肢 □听力言语康复训练□脑瘫康复训练 □孤独症康复训练□智力康复训练 □人工耳蜗手术及术后康复训练□其他（请注明）： 特此申请 申请人签字 年 月 日 （以上各栏由申请人填写。遇“□”和“○”时，请在选择项打“√”） 社区、村（居）委会评议意见 （盖章） 年 月 日 乡镇（街道） 残联初审 意见 （盖章） 年 月 日 市残联复审 意见 （盖章） 年 月 日 温州市项目组审核意见 （此栏仅为人工耳蜗项目填写，其他项目不填写） （盖章） 年 月 日 身份证（或户口本）、第二代残疾人证和低保证等复印件黏贴处 无低保证、困难家庭证件的由市残联审定 浙江省“贫困残疾儿童抢救性康复项目” 服 务 记 录 表 姓 名 性 别 □男 □女 出生年月 联系电话 身份证号 残疾证号 家庭住址 核证日期 监护人姓名 与被监护人关系 监护人住址 联系电话 残疾类别 和程度 □视力残疾： 视力残疾程度：O一级 O二级 O三级 O四级 □听力言语残疾： 听力言语残疾程度：O一级 O二级 O三级 O四级 □智力残疾： 智力残疾程度：O一级 O二级 O三级 O四级 □孤独症： 孤独症程度：O一级 O二级 O三级 O四级 □肢体残疾：O左小腿截肢 O右小腿截肢 O左大腿截肢 O右大腿截肢 O左上肢 O右上肢 脑瘫导致肢体残疾程度：O一级 O二级 O三级 O四级 康复需求 适应指征 筛查情况 及康复服 务结果、 费用记录 （医师、验配 师、技师、训 练师分别填写 此栏。遇“□” 和“○”时， 请在选择项打 “√”） 1．白内障复明手术：（一次手术只允许做一只眼睛） □可以手术： O左眼手术 O右眼手术； 口不可以手术 术前裸眼视力 ；术后裸眼视力 □无光感~ 0.02 □0.02~ 0.05 □0.05~0.1 □0.1~0.3 □0.3~ 人工晶体： □植入； □未植入 住院治疗费用：￥ 元 监护人签字： 手术医院： （盖章） 年 月 日 2．助听器验配：口可以验配： O左耳验配 O右耳验配； 口不可以验配 左耳听力损失 分贝； 右耳听力损失＿分贝 左耳听力补偿效果：□最适； □适合； □较适 右耳听力补偿效果：□最适； □适合； □较适 助听器验配费用：￥ 元 监护人签字： 验配服务机构： （盖章） 年 月 日 （续前表） 康复需求 适应指征 筛查情况 及康复服 务结果、 费用记录 （医师、验配 师、技师、训 练师分别填写 此栏。遇“□” 和“○”时， 请在选择项打 “√”） 3．助视器脸配：口可以验配； 口不可以验配 视力补偿效果：口最适；口适合；口较适 助视器验配费用：￥