9个单病种质量控制指标和表单.doc

一、急性心肌梗死质量控制指标（ICD-10 I21.0-I21.3，I21.4，I21.9） （一）到达医院后即刻使用阿司匹林(有禁忌证者应给予氯吡格雷) 。 （二）实施左心室功能评价。 （三）再灌注治疗（仅适用于ST段抬高型心肌梗死）。 ?1. 到院30分钟内实施溶栓治疗； ?2. 到院90分钟内实施PCI治疗； ?3. 需要急诊PCI患者，但本院无条件实施时，须转院。 （四）到达医院后即刻使用β受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）。 （五）有证据表明住院期间使用阿司匹林、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）、他汀类药物，有明确适应证，无禁忌证。 （六）有证据表明出院时继续使用阿司匹林、β受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物，有明确适应证，无禁忌证。 （七）血脂评价与管理。 （八）为患者提供急性心肌梗死的健康教育。 （九）患者住院天数与住院费用 （十）患者的服务满意度评价结果 急性心肌梗死质量控制临床表单 适用对象：第一诊断为急性心肌梗死 。ICD-10 编码：I21.0-I21.3，I21.4，I21.9 病例包括：急性前壁侧壁心肌梗死（I21.001）、急性前壁心肌梗死（I21.002）、急性前隔心肌梗死（I21.003）、急性前间壁心肌梗死（I21.004）、心内膜下心肌梗塞综合征（I21.451）、非透壁性心肌梗死（I21.452）、冠状动脉闭塞（I21.903）、冠状动脉破例（I21.904）、冠状动脉栓塞伴心肌梗塞（I21.905）、冠状动脉血栓形成伴心肌梗塞（I21.906）、急性多壁心肌梗塞（I21.907）、室间隔穿孔（I21.908）、心脏破裂（I21.909）、心脏卒中（I21.910）、亚急性心肌梗死（I21.911）、心肌梗塞（急性）NOS（I21.951）。 除外病例：1.由外院诊疗后转入本院的病例，2.参与临床药物与器械试验的病例，3.18岁以下的病例；4.同一疾病30日内重复入院，5.急性小灶心肌梗死（I21.401），6.急性心内膜下心肌梗死（I21.402）、7.非ST抬高性心肌梗死（I21.403），8.非冠心病心肌梗死（I21.901）。（供参考） 基本信息： 患者姓名__________性别___年龄___岁，诊断______________________________________病案号______________ 发病时间_____年___月___日___时___分，到达医院时间：___年___月___日___时___分，入院途径____________ 住院日期______年___月___日___时，出院日期_____年___月___日， 住院标准时间：7-14天。 质量标准 执行（在相应项目√） 说明 （一）到达医院后即刻使用阿司匹林（有禁忌症者应给以氯吡格雷） 即刻 ≤10min ≤ 30min ≤ 60min ≤ 90min ≤ 24h 124h 未使用 （二）入院24h内和出院前均实施左心室功能评价（包括胸片、心室内径、射血分数），结果记录病历中。 ≤ 30min ≤ 90min ≤ 24h 24h 未评价 再灌注治疗（仅适用于ST段抬高型心肌梗死）。 到院30分钟内实施溶栓治疗； 到院内90分钟内实施PCI治疗； 需急诊PCI患者； 转院； ≤30min ≤1h ≤2h ≤4h 未实施 ≤60min ≤90min ≤24h ≤48h 未实施 ≤30min ≤60min ≤90min ≤30min ≤60min ≤90min 未转院 （四）到达医院后即刻使用β受体阻滞剂（有适应症，无禁忌症者） 即刻 ≤10min ≤30min ≤60min ≤90min ≤24h 124h 未使用 （五）有证据表明住院期间使用 （适应症或禁忌症详细记录在病历） 阿司匹林 β受体阻滞剂 ACEI或ARB 他汀类 未使用 （六）有证据表明出院时继续使用 （出院记录中有详细记录） 阿司匹林 β受体阻滞剂 ACEI或ARB 他汀类 未使用 血脂评价与管理。 （在病历中详细记录） 有评价，有管理 无评价，无管理 只评价，无管理 只管理，无评价 （八）为患者提供急性心肌梗死的健康教育（护理记录中详细记录） 恢复期康复和锻炼 康复和二级预防宣教 预防宣教 （九）住院 天，