crrt急诊危病中的应用.ppt

* * ACEI使用者的血压降低 * CRRT的剂量问题在不断实践摸索中 * Intensive renal support in critically ill patients with acute kidney injury did not decrease mortality, improve recovery of kidney function, or reduce the rate of nonrenal organ failure as compared with less-intensive therapy involving a defined dose of IHD 3次/周 和 CRRT at 20 ml/kg/h. * 具体措施： 强化的ICU监测治疗与器官功能维护 早期床边持续大流量血液滤过（CVVH） 手术治疗改进：损伤控制理论应用 持续负压引流加冲洗系统（黎氏“双套引流管”） 营养支持的进步—从TPN到早期肠内营养微创治疗进步—穿刺引流 胆源性胰腺炎早期ENBD 出血并发症的处理进步 肠瘘的治疗进步 暗示结论：SAP的治疗水平已显著高于国际先进水平 目前我科有一名德籍华裔，中年男性，感冒1周后突发眼球活动乏力，1日后迅速加重为全身乏力，不能睁眼，伴有严重呼吸困难，仅有四肢远端少量活动，写字表示。 谈论三血浆置换 A 诊断格林巴利综合症。 予以气管切开机械通气，积极予以血浆置换治疗。 目前经过血浆置换，并激素、大剂量丙球等治疗后，肌力逐步恢复中。 应用四ARDS 大剂量CRRT与ARDS 目的:持续性高流量血液滤过(CHVHF)对ARDS患者呼吸、血流动力学、胸腔液体(TFC)水平的影响。 方法：12名机械通气的ADRS患者，大剂量CRRT（6L/h）治疗，监测呼吸力学、血流动力学、胸腔液体及炎症介质（TNF，IL-6， IL-8， IL-10，）。 刘长文等，中国呼吸与危重监护杂志，2006.Vol5.No.1 大剂量CRRT与ARDS 大剂量CRRT与ARDS 大剂量CRRT与ARDS 大剂量CRRT与ARDS 结论：本研究发现，CHVHF对ARDS的血流动力学有良好影响，CHVHF 48 h后HR、PVR和72 h后mPAP均有明显下降，72 h后CO和SVR逐渐趋向稳定，可能与肺间质水肿减少，体内过度炎症反应减轻，呼吸膜氧弥散增加,肺组织顺应性改善,肺动脉压下降，从而改善血流动力学有关。但治疗中有2例中心静脉压(CVP)伴血压下降，经补液扩容后纠正。因此，我们认为行CHVHF过程中应严密监测CVP，最好能使CVP维持在≥12 cmH2O水平。 刘长文等，中国呼吸与危重监护杂志，2006.Vol5.No.1 男，21岁。2006年3月11日下午在家里浴缸内洗澡，约20分钟后患者洗完起来穿衣时突然头晕，随后丧失知觉，一直至晚上10时多患者自行清醒，发现右下肢压于臀部下坐于浴缸中，右下肢麻木失去知觉。3月11日凌晨约1时家属回来闻声发现患者坐于浴缸中，大便失禁，遂立即送院急诊。 应用五挤压综合征 A 患者诉右下肢疼痛，遂发现右下肢肿胀，无知觉，肌力0，请血管外科、骨科、普外科会诊：行右下肢血管B超显示：右侧腘静脉未见明显显示，右侧股深静脉见少量血流，最后于3月11日晚9时入ICU 诊断:挤压综合症 电解质示“高钾”（最高达6.89mmol/L），血肌酐达424umol/L，肌酸激酶167470u/L，GPT 357u/L，GOT 850u/L。 入ICU予抗凝、扩血管、降钾等药物治疗，并每日行CRRT治疗，3月12日行右下肢减压术，3月15日行右下肢截肢术。 横纹肌的缺血、感染、过度的能量消耗，直接机械损伤等都能造成横纹肌溶解，肌红蛋白血症，临床以挤压综合征最常见。肌红蛋白在酸性条件下沉淀于肾小管，及其直接的毒性作用是造成急性肾功能衰竭的主要原因。肌红蛋白分子量是17KD，容易透过滤过膜，国外学者从动物实验及挤压综合征患者行CAVH治疗，认为早期CAVH治疗可以有效清除肌红蛋白并对缩短肾功能恢复时间及并发症有益. 对肌球蛋白的大量清除，可避免出现进一步的肾小管管型及肾小管毒性。同时，CRRT对内环境稳定的维护，特别是酸中毒的纠正，包括高钾血症、高磷低钙血症及高尿酸血症的纠正，均对减少ARF的发生及促进已发生ARF的肾功能恢复有帮助。 应用 六急性中毒 血液净化与中毒 少数中毒有特效治疗方法 大部分中毒以对症、促进排泄为主 血液净化是治疗中毒的重要方法之一 影响清除的毒物特性 1、蛋白结合率 毒物主要与白蛋白结合，只有游离的毒物才可以被血液净化清除，结合的毒物只有通过血液灌流清除 影响清除的毒物特性 2、分布容积（Vd）： 药物剂量除以稳定状态