颈椎骨折脱位护理查房解读.ppt

颈椎骨折脱位伴截瘫护理查房 病史汇报 922床，华**，男性，44岁 中医诊断：脱位病 气滞血瘀证 西医诊断：C7/T1骨折脱位伴截瘫 头部外伤 全身多处软组织伤 病史汇报 入院日期2014-07-23 09:36 【主诉】外伤致头颈部疼痛伴双下肢活动不利3小时 【现病史】患者约三小时前不慎发生车祸，致伤头部及颈部，当即感剧烈疼痛，头部流血不止，伴双下肢感觉障碍、活动受限，当时无昏迷史，无恶心呕吐、胸闷气喘等不适，立即由家人送至本院就诊，查头颅CT：未见明显颅内出血，颈椎CT：C7/T1骨折脱位，急诊予以清创缝合，颈托固定，为进一步治疗收住入院。 病史汇报 入院时：T: 37.0℃ P:70次/分 R:16次/分 BP:147/91mmHg 【专 科 情 况】头部敷料包扎中，外观少许血性渗出，颈托固定中，下颈段压痛、叩击痛阳性。右上肢肌力、感觉正常，左上肢前臂内侧、小指及环指尺侧浅感觉减退，左手握力及肱二三头肌肌力约4级，双侧肱二、三头肌腱反射亢进，肌张力不高。双下肢肌力0级，肌张力不高，感觉丧失，双膝、踝反射消失，双侧巴氏征未引出。阴茎求海绵体反射消失，腹壁反射未引出，提睾反射未引出，四肢远端血运可。双侧乳头以下感觉消失。全身见多处软组织挫伤，已清创。 实验室检查：全血(2014-7-23 14:37:25):白细胞计数:13.5×10^9/L、、中性粒细胞百分比:93.7% 病史汇报 入院后予一级护理，禁食，心电监护，吸氧，保留导尿。颈托固定。吸痰Prn。卧气垫床。 立即予以加强龙冲击、泮托拉唑保护胃黏膜、甘露醇消肿、氨甲环酸止血、单唾液酸四己糖神经节苷酯促进神经修复补液等对症支持治疗 病史汇报 于07-23当日在手术室全麻下行1、C7/T1骨折脱位后路切开复位钉棒系统内固定术+全椎板减压术，2、颈椎前路C7/T1髓核摘除术+椎间钛网植骨融合术+钛板内固定术，手术顺利，安返，术中予以输血治疗。术后转ICU治疗。 病史汇报 2014-07-26 11:08 患者因病情需要转入我科继续治疗，转入时患者神志清，双瞳等大直径约2.5mm，光反应存在，面罩吸氧3L/分，指脉氧维持在100%，心率约90次/分，血压125/75mmHg，颈托外固定中，颈部敷料外观干燥，全身皮肤完好，尾骶部皮肤3M泡沫敷料保护。双侧乳头下两指以下感觉消失，右上肢肌力、感觉正常，左上肢前臂内侧、小指及环指尺侧浅感觉减退，左手握力及肱二三头肌肌力约4级，双侧肱二、三头肌腱反射亢进，肌张力不高。双下肢肌力0级，肌张力不高，双膝、踝反射消失，腹壁反射未引出，提睾反射未引出，双侧巴氏征未引出。 病史汇报 转入后予一级护理，流质饮食，面罩加湿给氧2L/min，吸痰prn，颈托固定，心电监护，记24h尿量，卧气垫床。 予泮托拉唑保护胃黏膜、甘露醇消肿、单唾液酸四己糖神经节苷酯促进神经修复补液等补液对症处理。 予异丙托溴胺、沐舒坦、生理盐水雾化吸入bid。 病史汇报 2014-07-28查胸部CT：两肺下叶胸膜下炎症，两侧胸腔积液 ，全血(2014/7/30 8:59:57):白细胞数:10.8×10^9/L，予抗感染补液；08-04查胸部CT；两肺下叶胸膜下少许炎症，两侧胸腔少量积液，停抗生素。 2014-08-03患者病情平稳，遵医嘱改二级护理。 2014-08-06 拆线，见伤口愈合良好，病情平稳，症状改善明显（双侧乳头下至腹股沟浅感觉减退，腹股沟以下浅感觉消失 ），遵医嘱改半流质饮食，停监护。 2014-08-08请高压氧会诊后遵医嘱高压氧治疗。 2014-08-12保留导尿在位通畅，及少量分泌物 ， 8-14血沉69mm/h，予抗感染补液，生理盐水膀冲bid对症处理。至08-18尿道口分泌物明显减少，无体温升高，停抗生素。 病史汇报 【既往史】否认肺结核、血吸虫、伤寒等传染病接触史。否认高血压病、糖尿病、冠心病等慢性病史。预防接种史不祥。否认外伤及输血史。 否认青霉素等药物及食物过敏史。 【个人史】 生于原籍，否认疫水疫区接触史，否认吸烟史、饮酒史。婚育史: 已婚已育，子女及配偶体健。 【 家族史】否认有相关家族性遗传病史。 病史汇报 【心理】患者情志畅，担心疾病的愈后。配合治疗及护理。 【睡眠】 夜寐安，约7小时睡眠时间。 【饮食】食纳可，予半流质，午餐米粥二两。 【 二便】07-30大便多日未解，予生理盐水灌肠、开塞露肛塞，大承气汤口服后能够自解。现日解一次。保留导尿在位通畅。 【 社会支持】患者是个他费患者，无经济担忧。 病史汇报 今日是患者