杭州市职工（含建设工程项目农民工）工伤保险费用支付申报表.doc

杭州市职工(含建设工程项目农民工)工伤保险费用支付申报表 工伤职工 基本情况 姓名 性别 工伤 时间 解除或终止 劳动关系时间 身份证号 是否为建设 工程农民工 待遇项目 申 报 费 用 核 定 费 用 单据(张) 金 额 单据(张) 金 额 医疗费及辅助器具费 伤残鉴定费 住院伙食补助费 外地就医食宿费 外地就医交通费 一次性伤残补助金 伤残等级　　级按本人工资的标准计发 计： 丧葬补助金 按上年度全省在岗职工月平均工资6个月 的标准计发 计： 一次性工亡补助金 按上一年度全国城镇居民人均可支配收入 的20倍标准计发 计： 一次性医疗补助金 按上年度全省在岗职工月平均工资 个 月的标准计发 计： 一次性工伤长期待遇 按工伤发生时上年度全省在岗职工月平均工资的 　　　 倍一次性计发 　　元 上述支付费用合计（元）: 生活护理费 按上年度全省在岗职工月平均工资的 % 的标准计发 计：每月 元从 年 月起 定期伤残津贴 按本人工资的 %计发 计：每月 元从 年 月起 供养亲属抚恤金 姓 名 性别 出生年月 与工亡者关系 待 遇 核 定(按本人工资) 按 　 %标准计发：计每月 　　 元 从 年 月起 按 　 %标准计发：计每月 　　 元 从 年 月起 按 　 %标准计发：计每月 　　 元 从 年 月起 单位意见： 　　（盖章） 年 月 日 社保经办机构意见： 　　（盖章） 年 月 日 单位名称： 单位社保编号： — 回执单编号： 说明：1、本表申报需一式两份，盖章有效。 2、表格中的本人工资是指工伤职工因工作遭受事故伤害或者患职业病前 12 个月平均月缴费工资