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第二类精神药品定点批发经营申请表.doc

发布：2018-07-08约小于1千字共1页下载文档
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第二类精神药品定点批发经营申请表填表日期： 年 月 日申请企业名称（加盖公章）《药品经营许可证》证号法定代表人主管第二类精神药品质量负责人企业责任人联系人联系电话企业注册地址第二类精神药品仓库地址拟许可经营药品范围第二类精神药品制剂第二类精神药品原料企业拟经营的第二类精神药品品种药品名称/剂型规格第二类精神药品销售范围本省具有第二类精神药品经营资格的批发企业外埠具有第二类精神药品经营资格的批发企业本省具有第二类精神药品经营资格的零售连锁总店外埠具有第二类精神药品经营资格的零售连锁总店本省医疗机构 □ 本辖区医疗机构 □ 外埠医疗机构其他（详述）备注
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