医生工作站软件功能规范.pdf

医生工作站软件功能规范 第一条 定义 《医生工作站软件》是指用于各级各类医院、提供给医生使用的、处理医疗 行为信息管理的计算机应用程序。 对医生的医疗行为管理是保证医疗质量的关键, 本软件提供全面的医疗环 节信息处理，包括全部医疗文书和医嘱的生成打印、提示警示、质量控制以及辅 助诊断等功能。本软件通过数据接口，与其他系统模块的联通，实现医院医疗行 为的规范化乃至智能化管理。 门诊医生工作站除业务模式不一样外可参照执行。 第二条 目标 1. 辅助医生规范、有效地完成病人医疗过程中各项医疗信息处理工作； 2. 提供临床医疗环节质量管理的提示和警示标志，严格督导医疗行为规范 有序的进行； 3. 为其他系统和模块提供相关医疗信息； 4. 实时掌握病人各种动态信息，产生各种统计报表，方便查询； 5. 为医院住院、药品、医技、手术等相关系统和模块提供所必需的输入和 输出数据接口。 第三条 功能 (一) 业务处理功能 1. 医疗文书处理： 支持住院医疗文书的录入、生成、修正、阅改、定稿、查阅作业； 支持全部住院医疗文书的规范处理，包括： 住院病历； 住院记录； 首次病程录； 每日病程录； 住院医师、主治医师、主任医师查房记录； 病史阶段小结； 病例讨论或疑难病例讨论； 转科录（转出和转入）； 会诊纪录； 各类知情同意书； 手术记录（特殊检查创伤性治疗记录）； 麻醉记录； 出院小结； 手术前讨论、手术后小结； 科内交接班记录（包括新病人、病情恶化病人、危重病人、当天手术病 人等信息）； 住院病案首页； 门诊病史记录（主述、体征、检查结果、医嘱） 支持医疗文书的诊断内容中医采用国标、西医采用ICD -10 编码； 支持上述住院医疗文书的连续打印和非连续打印；支持门诊医疗文书的打 印； 所有医疗文书具有三级阅改功能，包括： 支持阅改权限控制； 支持自动记录阅改人、阅改内容、阅改时间； 支持 “原稿”、“修改稿”和“打印稿”等不同内容的正确显示，以便追 溯阅改责任。 支持病例书写基本规范相关文件的在线查询； 2. 病历自动生成 支持“术语积木式”病历生成功能。症状文字采集结构化、代码化，为关 键词查询提供可能。 支持“节段模版式”病历生成功能。各科室按诊疗常规制作规范的节段式 模板，同时支持各级医生进行修改；并支持生成个性化模板。 支持“医疗信息传递式” 病历生成功能，系统可从相关文书中，自动获 取相关信息，传递至当前的医疗文书，减少重复输入和人为出错。 3. 医嘱生成： 支持医嘱录入、停止、废止； 支持已录入的医嘱自动关联到相应的病程录中； 支持不同属性医嘱的处理功能，包括： 按时间区分：长期医嘱、临时医嘱； 按类别区分：药物医嘱、医技医嘱、治疗医嘱、护理医嘱等； 按性质区分：成组医嘱、排他性医嘱、产科婴儿医嘱、嘱托医嘱、会诊 医嘱、出院带药医嘱等，其中： 成组医嘱：一条成组医嘱包含一组事先己定义过的多条医嘱（新入 院、手术、单病种、护理、医生自定义医嘱等）。 排他性医嘱：本类医嘱录入有效后 , 可按事先定义的要求自动停止 全部或部分其他医嘱的执行 ( 出院、转科、转院、死亡；手术、监 护室医嘱等 )。 因某种医嘱的存在,不允许与其拮抗的新医嘱的录入( 药物、检查、 治疗等医嘱 )。 产科婴儿医嘱：该医嘱用于识别母婴医嘱执行的联系和区别 , 包括 标记双、多胎婴儿医嘱录入和停止。 嘱托医嘱：自带药品的医嘱录入和停止 , 不计费 , 保留医嘱的完 整性。 会诊医嘱：医嘱录入提示书写会诊申请。 出院带药医嘱：出院医