ESC急性心衰指南解读.doc

ESC2008急性心力衰竭指南(部分)解读 2009-02-17 定义： 心衰的症状和体征迅速出现或加重临床上称为“急性心力衰竭(AHF)”，往往需要紧急处理。AHF可以是新近出现的心衰，也可以是慢性心衰的恶化。患者多表现为急症，如急性肺水肿。 心功能不全的发生与心肌缺血、心律失常、瓣膜功能不全、心包疾病、增高的充盈压力或者循环阻力等有关。上述心血管疾病经常相互作用。表26为常见的诱发或加重急性心衰的因素。识别不同原因综合治疗是重要的。 虽然有些患者以低排血量及组织低灌注为突出表现，AHF多数还是以肺淤血为特征。多种心血管或者非心血管疾病同时存在更易发生AHF。常见的包括1）体循环或者肺循环高压导致后负荷增加，2）血容量增加或者液体潴留导致前负荷增加，或3）高动力状态循环衰竭（感染、贫血或甲亢）。其他可加重AHF的因素包括非心衰相关的用药及治疗，药物（如NSAIDS,COX酶抑制剂，噻唑烷二酮类 缺血性心脏病 心肌病 慢性心衰失代偿 * 急性冠脉综合征 * 产后心肌病 * 非相关因素 * 急性心梗泵衰竭 * 急性心肌炎 * 容量超负荷 * 右室心梗 循环衰竭 * 感染，尤其肺炎 瓣膜病 * 败血症 * 脑血管意外 * 瓣膜狭窄 * 甲亢 * 手术 * 瓣膜返流 * 贫血 * 肾功能不全 * 心内膜炎 * 动静脉短路 * 哮喘 慢性阻塞性肺病 * 主动脉夹层 * 心脏压塞 * 吸毒 高血压/心律失常 * 肺栓塞 * 酗酒 *高血压 * 急性心律失常 心衰的症状可以因合并的非心血管疾病而加重，如阻塞性肺病或其它脏器功能衰竭，特别是肾功能不全。 适当合理的初始及长期治疗是必需的。如果可以，以下病理情况解剖学上的纠正（瓣膜置换，血运重建等）往往能阻止急性失代偿的进一步发展，改善远期预后。 临床分类： 临床表现反映了疾病的某一方面，任何分类都有其局限性。AHF患者常表现为六种分类的一种。肺水肿可以并存或不出现，图3显示不同情况之间重叠的临床表现， 慢性心衰恶化或失代偿（外周浮肿/淤血）：往往是CHF治疗中必然出现的情况，提示体循环或肺循环充血。出现低血压预后不佳。 肺水肿：患者表现为严重的呼吸困难、气促、端坐呼吸合并肺部湿啰音。在给予吸氧之前呼吸空气情况下动脉氧饱和度90%。 高血压心衰：血压高合并有心衰症状和体征，相对的LV收缩功能尚可。心动过速、血管收缩提示存在交感张力增高。患者血容量正常或稍增高，反复出现肺淤血的症状而无循环淤血表现。合理治疗的效果好，住院死亡率低。 心源性休克：在负荷及主要的心律失常纠正后仍有组织低灌注。没有诊断性的血流动力学参数。而典型的心源性休克以收缩压低（SBP90mmHg或平均动脉压下降30mmHg）,少尿或无尿（0.5ml/kg/h）为特征。心律不整是常见的。脏器供血不足及肺淤血很快出现。 单纯右心衰：以低排血量而无肺淤血为特征，颈静脉压增高，伴或不伴有肝淤血肿大，低左心充盈。 急性冠脉综合征与心衰：很多AHF患者临床及实验室检查提示ACS。约15％ACS患者存在心衰。心律失常（心动过缓，房颤，室速）与AHF相关，甚至使心衰急剧加重。 图3急性心衰的临床分类 CCU里关于AHF的分类有多种。Killip分级是由急性心梗患者的临床表现来分。Forrester分级也是从对急性心梗患者的临床体征及血流动力学特征而来。图4由Forrester分级而来。 图4 预后 最近来自欧洲，美国，意大利，法国及芬兰多中心有关AHF的临床研究数据已相继报道。很多入选研究的患者是患有心血管疾病和非心血管相关疾病的老年人，近远期的预后均较差。ACS是最常见的AHF的原因。合并心源性休克的患者院内死亡率尤高（40－60％）。而急性高血压心衰的患者院内死亡率低，常在出院时无明显症状。 欧洲心脏病调查结果AHF中位住院时间9天左右。约一半AHF住院病人会在12个月内再次住院。综合估计60天的死亡率或再入院率在30-50%。 AHF的诊断 AHF的诊断基于症状和其它临床证据。病史、体格检查、ECG、胸片、UCG和实验室检查包括血气分析和其它特异性生物指标有助于明确诊断。急性心衰或慢性心衰失代偿的诊断流程相似。初步流程见图5 图5 对疑似AHF病人的评估 初步评估 临床表现的系统评价很重要，包括详细的病史，相关的体格检查。观察外周灌注情况，皮肤温度和静脉充盈压很重要。心脏听诊如收缩期舒张期杂音及S3、S4需特别注意。二尖瓣关闭不全多见。主动脉瓣狭窄或关闭不全应及时发现。肺淤血时胸部听诊肺部啰音合并支气管收缩提示左室充盈压高。右心衰时颈静脉充盈。胸腔积液在慢性心衰急性失代偿时常见。 以下措施认为在AHF时可行。然而目前大多遵循的是专家共识，并无足够的循征记录。 I类，证据级别C. ECG: ECG可提