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中 国 平 安 保 险 股 份 有 限 公 司 PING AN INSURANCE COMPANY OF CHINA.LTD 团险被保险人告知声明书 投保团体: 深圳大学 （请用黑色签字笔填写完整表格并在签名栏签字） 被 保 险 人 情 况 姓名: 年龄: 性别: 身高： 米 体重： 公斤 证件类型：□身份证□军人证□护照□其它 证件号码： 婚姻状况： 工龄： 年收入: 现任职位: 职业／工种: 职业代码： 被 保 险 人 健 康 告 知 （请在相关选项中打“√”来标识） 1.您是否曾在投保医疗、意外或人寿保险时被拒绝、延期或附加条件承保？ □有 □无 2.目前尚在住院或病假中? □有 □无 3.近两年内有无因患病不能全勤工作或减轻劳动量? □有 □无 4.是否曾经患过某些症状或疾病被医师建议去做进一检查、治疗？ □有 □无 5、现在或过去有无患肿瘤、癫痫、脑震荡、精神病、心脏病、高血压、血管硬化、中风、糖尿病、尿毒症、慢性酒精中毒、肝硬化、肾切除三年以上（外伤性切除不在此列）?或肾病性病等生殖泌尿系统疾病，哮喘、肺结核等呼吸系统疾病，胃、肝、胆、肠等消化系统疾病，血液病、爱滋病，心疼、神经系统疾病、甲状腺疾病以及任何神经肌肉骨骼系统方面的异常、失能等病症？ □有 □无 6、有无吸毒史? □有 □无 7.在最近6个月内,您是否有任何身体不适症状和体征?如持续发热、疼痛、眩晕、胸痛、咳嗽、咯血、腹痛、便血、紫斑、消瘦(体重短期内下降超过5公斤)。 □有 □无 8.有无身体残障状况? □有 □无 9.妇女栏：（被保险人为女性时，请说明） A、过去五年内曾否患子宫、乳房、卵巢等生殖系统方面疾病？ □有 □无 B、目前是否怀孕？是否被诊断为高危妊娠？ □有 □无 10.少儿栏:(被保险人为0-15周岁的儿童时,请说明) A、有无先天性、遗传性疾病或畸形？ □有 □无 B、过去曾否患过肺炎、抽搐、腹泻、小儿麻痹、儿童多动症、脊髓灰质炎、麻疹、流行性脑脊髓膜炎、流行性乙型脑炎、白喉、破伤风、百日咳等疾病？ □有 □无 上述健康告知若回答有,请详述,并提供相关病历资料: 序号 患病起始时间 最近一次诊治时间 接受的检查和治疗 诊断结果 目前状况(痊愈、缓解等) 1 2 3 4 背面: 中 国 平 安 保 险 股 份 有 限 公 司 PING AN INSURANCE COMPANY OF CHINA.LTD 团险被保险人告知声明书 其 它 告 知 事 项 1.曾否投保任何人身保险? （有，请详述险种及保额） □有 □无 2.有无使用任何违禁药物或毒品? □有 □无 3.有无从事危险运动或竞技的嗜好？如：潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术、摔跤、赛马、赛车、自驾机飞行、热气球飞行、滑雪、滑浪、登山、漂流 、蹦极、特技表演等。 □有 □无 4.有无因工作原因需要经常前往危险地区或国家？(如正在或经常发生自然灾害、病疫、战乱、动乱、种族冲突、政局动荡等)