肝硬化及其并发症..ppt

肝硬化  及其 并发症 肝硬化的定义 肝脏纤维结缔组织弥漫性增生 肝细胞结节状再生 以上两者仅具其一，不称肝硬化 （如先天性肝纤维化、心衰致中央静脉周围纤维化、局灶性结节性肝纤维化） 肝硬化分类 按病理形态学分类 小结节型： 结节直径较一致 1～3mm 纤维隔宽度较一致 2mm 大结节型 结节直径不等，一般3mm，可达3cm 纤维隔宽度不一致，一般较宽 混合型 大小结节参半 不完全分隔型 纤维隔伸向小叶内，但分隔不完全 形成结节不明显 按病因学分类 因果关系确定的 病毒性肝炎、乙醇中毒、血吸虫病、代谢性疾病（Wilson病、血色病、糖元累积病、 α-抗胰蛋白酶缺乏症）、肝内及肝外胆管病、肝静脉流出受阻（Budd-Chiari综合症）、毒素及某些药物（甲基多巴、甲氨喋呤、异烟肼等）、肠改道术、其他（结节病等） 按病因学分类 因果关系有争论的： 自身免疫、真菌毒素（黄曲霉素）、营养不良 不明原因 印度儿童肝硬化、隐源性肝硬化、PBC 按功能分类 发展程度：早、中、晚期 活动性：进行性、静止性、退行性 合并症：腹水、肝性脑病、消化道出血、 肝肾综合症等 肝纤维化 参与肝纤维化形成的细胞 储脂细胞，位于Disse间隙 合成的生物活性物质： I、III、IV型胶原；纤维连接蛋白；原粘蛋白；糖胺多糖（透明质酸、肝素、硫酸肝素、硫酸乙酰肝素、4-硫酸软骨素）；内动素/副层粘蛋白；细胞粘合素/胰蛋白；IV型胶原酶 参与肝纤维化形成的细胞 肝巨噬细胞：位于内皮细胞的窦腔后或游 离于窦周间隙内 分泌多种细胞因子，激活储脂细胞： TGF-β、TGF-α-like peptide、PDGF 分泌一些细胞因子减少降解细胞外基质： TNF-α、IFN α、胶原酶 参与肝纤维化形成的细胞 内皮细胞：肝窦壁的主要细胞 激活储脂细胞，并释放蛋白分子 活性氧中间介质（ROI）、活性氮中间介质（RNI）、血小板活化因子（PAF）、IL-1、IL-6、IL-8、花生四烯酸、NO、内皮素、PDGF 隔窝细胞（Pit细胞） 位于肝血窦周围 间接影响肝纤维形成 肝细胞 可合成I、III、IV、V型胶原 参与肝纤维化的细胞因子 促进ECM合成： TGF-β1 （由巨噬细胞、肝巨噬细胞、淋巴细胞、血小板、储脂细胞产生） IL-1α（由单核巨噬细胞、成纤维细胞、内皮细胞产生） 参与肝纤维化的细胞因子 抑制ECM合成 TNFα（单核巨噬细胞产生） IFNγ（T细胞、NK细胞产生） 促进ECM降解 基质金属蛋白酶（Matrix metalloproteinase， MMP） 间质胶原酶 IV型胶原酶 基质溶素（Stromelysine） 参与肝纤维化的细胞因子 抑制ECM降解 组织金属蛋白酶抑制剂 （tissue inhibitors of metalloproteinase, TIMP） α-巨球蛋白 肝再生 肝硬化分级 肝硬化的超声诊断 肝变形，肝叶比例失调 肝表面呈锯齿状或凹凸状 肝实质回声增强、增粗，分布不均匀 门静脉直径增宽1.4cm，脾静脉增宽1.0cm，门静脉血流速度减慢，出现逆向血流 脾肿大 肝硬化的超声诊断 脐静脉开放 胃左静脉增宽 肝内血管走向扭曲、变细或显示不清 胆囊变形、壁增厚、水肿 腹水 肝硬化的临床分型 治疗 抗病毒治疗 抗纤维化治疗 营养治疗 抗病毒治疗 适用于代偿期肝硬化，HBeAg（＋）或HBV-DNA（＋）者 干扰素 300万U～600万U 皮下注射 qod （IFNα2b） 拉米夫定：0.1 qd po. 抗肝纤维化治疗 α-干扰素和γ-干扰素 促进胶原酶溶解ECM 多不饱和磷脂酰胆碱（PVL） 基因治疗 间质胶原酶哺乳动物表达质控 TIMP-1反义真核细胞表达载体 TβR-I反义真核细胞表达载体 中医中药治疗 丹参、黄芪、柴胡、桃仁、当归、冬虫夏草、齐敦果酸、葫芦素B、苦参 消化道出血的诊断和治疗 上海市第二医科大学 仁济医院消化内科 李继强 诊断思路 L location V velocity V volume P pathogenesis 出血定位（Location) 呕血：幽门以上、十二指肠大量出血 黑便：多为屈氏韧带以上, 高位小肠 便血：多为下消化道或上消化道急性大 量出血 粪表面附鲜血或少量鲜血便： 直肠或左半结肠： 痔、肛裂、直肠息肉或癌 排便后滴血或喷射状出血： 痔、肛裂、直肠息肉或癌 粪便混杂伴粘液： 慢性结肠炎、息肉或癌、痢疾、结核、梗阻、套叠 判断出血量（V）出血速度（V） ＞20ml 粪OB（+） ＞50～75ml 出现黑粪 急性UGI＞250～300ml 呕血 ＞500ml 周围循环不稳、休克 800～1000ml B